05 Φεβ Ενδοκρανιακά Γλοιώματα Υψηλής Κακοήθειας
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο όρος ενδοκρανιακά γλοιώματα υψηλής κακοήθειας περιλαμβάνει περισσότερες από μία ιστοπαθολογικές οντότητες, οι οποίες χαρακτηρίζονται όχι μόνο από διαφορετικές παθολογοανατομικές ιδιότητες αλλά και από διαφορετική απεικονιστική εικόνα και πρόγνωση. Με τον όρο αυτό περιγράφονται :
- το αναπλαστικό αστροκύτωμα (anaplastic astrokytoma, βαθμού WHO III)
- το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (glioblastoma multiforme, βαθμού WHO IV)
- το πολυεστιακό πολύμορφο γλοιοβλάστωμα ( multi-focal glioblastoma multiforme, βαθμού WHO IV)
- το πολυκεντρικό πολύμορφο γλοιοβλάστωμα ( multi-centric glioblastoma multiforme, βαθμού WHO IV)
- η διάχυτη γλοιομάτωση (gliomatosis cerebri ,συνήθως βαθμού WHO III)
- το γιγαντοκυτταρικό πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (giant –cell glioblastoma multiforme, βαθμού WHO IV)
- το μικροκυτταρικό πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (small-cell glioblastoma multiforme, βαθμού WHO IV)
- και το γλοιοσάρκωμα (βαθμού WHO IV) Κοινό χαρακτηριστικό όλων αυτών των όγκων είναι η κοινή τους προέλευση από ένα πολυδύναμο γλοιακό κύτταρο, η πολύ αυξημένη κυτταροβρίθειά τους, η μεγάλη μιτωτική τους δραστηριότηατα, η διηθητική συμπεριφορά τους και η δυσμενέστατη πρόγνωση τους.
Αποτελούν δυστυχώς την συνηθέστερη κατηγορία γλοιωμάτων, με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 62-78% των ενδοκρανιακών γλοιωμάτων. Η εμφάνιση τους είναι συχνότερη στους άνδρες (άνδρες /γυναίκες 3:2), και συχνότερη ηλικία εμφάνισης μεταξύ 45 και 70ετών, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 53 έτη, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι γλοιώματα υψηλής κακοήθειας δεν μπορεί να εμφανισθούν σε μικρότερες ηλικίες. Αναφορικά με την ανατομική τους εντόπιση, συνήθως ξεκινούν στην υποφλοιώδη λευκή ουσία και στη συνέχεια διηθούν τον παρακείμενο φλοιό ή/και τους εν τω βάθει πυρήνες. Τα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας εντοπίζονται κυρίως υπερσκηνιδιακά, με σπανιότατη εντόπιση στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Η συχνότητα εμφάνισης πολύμορφου γλοιοβλαστώματος στην παρεγκεφαλίδα, στο εγκεφαλικό στέλεχος ή στη γέφυρα αναφέρεται στη βιβλιογραφία με ποσοστό λιγότερο από 1%. Η συχνότερη εντόπιση εμφανίζεται στον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό, ενώ ο ινιακός λοβός εμφανίζει τη χαμηλότερη συχνότητα εντόπισης.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Διάφοροι ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας, χωρίς να μπορεί να θεμελιωθεί κάποια σημαντική συσχέτιση. Η έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία αποτελεί το μοναδικό εξωγενή παράγοντα, ο οποίος αποδεδειγμένα σχετίζεται με την εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Επιπροσθέτως, ασθενείς οι οποίοι έχουν ακτινοβοληθεί σε νεαρή ηλικία για καλοήθεις παθήσεις, αποδεδειγμένα εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Αντιθέτως, άλλες μορφές ακτινοβολίας όπως ηλεκτρομαγνητική, η έκθεση στην οποία έχει αυξηθεί κατακόρυφα τις τελευταίες δεκαετίες λόγω της εκτεταμένης χρήσης κινητής τηλεφωνίας, δεν έχει αποδεδειγμένα συσχετισθεί με αυξημένη εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Είχε υποστηριχθεί παλαιότερα η συσχέτιση διαφόρων ιών με την εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Ωστόσο, καμμία μελέτη δεν υπάρχει στη διεθνή βιβλιογραφία, η οποία και να αποδεικνύει σε σημαντικό βαθμό στατιστικά, μια τέτοια συσχέτιση. Μια σειρά από γενετικά σύνδρομα παρουσιάζουν ωστόσο ισχυρή συσχέτιση με αυξημένη εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Παραδείγματος χάρη οι ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι ή ΙΙ , με οζώδη σκλήρυνση ή με ρετινοβλάστωμα εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Υποστηρίζεται ότι όλα αυτά τα γενετικά σύνδρομα συνδέονται με κάποια ανωμαλία διαγραφής σε κάποια κατασταλτικά των ογκογονιδίων γονίδια, με αποτέλεσμα να μην εμποδίζεται η έκφραση των ογκογονιδίων και έτσι να αυξάνεται η συχνότητα γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Η γενετική μελέτη των πολύμορφων γλοιωμάτων έχει δείξει ότι αυτά μπορεί να διαχωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες, στα πρωτογενή (primary GBM) και στα δευτερογενή (secondary GBM). Πρωτογενές θεωρείται το γλοιοβλάστωμα εκείνο, το οποίο ξεκινά απευθείας ως πολύμορφο γλοιοβλάστωμα, ενώ δευτερογενές εκείνο το οποίο εξελίσσεται σε πολύμορφο γλοιοβλάστωμα από γλοίωμα χαμηλότερου βαθμού. Τα χαρακτηριστικά τους, τόσο τα γενετικά όσο και τα κλινικά, είναι αρκετά διαφορετικά. Το πρωτογενές εμφανίζεται συνήθως σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, συνήθως άνω των 50 ετών, με αιφνίδια εμφάνιση συμπτωμάτων, με χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ολόκληρο το χρωμόσωμα 10 και άλλες γενετικές διαταραχές. Το δευτερογενές εμφανίζεται συνήθως σε μικρότερης ηλικίας ασθενείς, συνήθως κάτω των 45 ετών, με πιο μακροχρόνια συμπτωματολογία, με χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο μακρό βραχίονα του χρωμοσώματος 10 ή /και στο χρωμόσωμα 19q και άλλες διαφορετικές γενετικές διαταραχές από αυτές των πρωτογενών. Συνεχώς αυξανόμενος αριθμός μελετών έχει συνδέσει την παραγωγή διαφόρων αυξητικών παραγόντων με την εμφάνιση γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας. Υποστηρίζεται ότι οι αυξητικοί αυτοί παράγοντες συνδέονται σε υποδοχείς των καρκινικών κυττάρων και προκαλούν την ενεργοποίηση μεταβολικών αντιδράσεων, οι οποίες συμβάλλουν στη περαιτέρω ανάπτυξη του όγκου. Τα γενετικά χαρακτηριστικά ενός γλοιώματος υψηλής κακοήθειας μπορεί επίσης να επηρεάζουν τις μηχανικές και δομικές ιδιότητες του κυτταροσκελετού των καρκινικών κυττάρων, οι οποίες με τη σειρά τους καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό τη διηθητικότητα και κατά συνέπεια και τη βιολογική συμπεριφορά αυτών των όγκων. Είναι αποδεδειγμένο ότι τα κύτταρα των γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας όχι μόνο διαθέτουν αυξημένες μεταναστευτικές ιδιότητες αλλά και υπόκεινται σημαντικές κυτταροσκελετικές μεταβολές, έτσι ώστε να διηθούν το παρακείμενο εγκεφαλικό παρέγχυμα και να εξασφαλίζουν την επέκταση του όγκου. Μελέτες αναμένεται να συμβάλλουν σημαντικά στη κατανόηση αυτών των κυτταρικών χαρακτηριστικών και ίσως στην ανάπτυξη στοχευμένων φαρμακευτικών θεραπειών.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η συντριπτική πλειοψηφία των γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας συνήθως εμφανίζεται με μη ειδική συμπτωματολογία και σε αρκετές περιπτώσεις αυτό μπορεί να καθυστερήσει την άμεση διάγνωση τους. Η εμφάνιση επίμονης κεφαλαλγίας αποτελεί το συχνότερο αρχικό σύμπτωμα, ακολουθούμενο σε συχνότητα από νευροψυχολογικές διαταραχές, μυική αδυναμία, επιληπτικές κρίσεις εστιακές ή/και γενικευμένες και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Η ανατομική θέση ενός όγκου καθορίζει και την εστιακή νευρολογική σημειολογία του. Έτσι, όγκοι του μετωπιαίου λοβού συνήθως εμφανίζουν ήπιες διαταραχές της συμπεριφοράς ή/και προσωπικότητας, οι οποίες μπορεί εύκολα να διαφύγουν της προσοχής των οικείων του ασθενούς. Όγκοι του κροταφικού λοβού συνήθως εμφανίζονται με επιληπτικές κρίσεις ή/και διαταραχές ομιλίας. Όγκοι του βρεγματικού λοβού με πάρεση ή αισθητικές διαταραχές, ενώ όγκοι του ινιακού λοβού με διαταραχές της όρασης. Ο απεικονιστικός έλεγχος σε ασθενείς με εμμένουσα κεφαλαλγία ή νευροψυχολογικές διαταραχές, καθώς και σε περιπτώσεις εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων χωρίς γνωστό ιστορικό επιληψίας είναι ουσιαστικά απαραίτητος για τον αποκλεισμό γλοιώματος.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των γλοιωμάτων. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά διαφέρουν ανάλογα με τη σύσταση και τον βαθμό κακοήθειας του γλοιώματος. Η μαγνητική τομογραφία πρέπει να περιλαμβάνει Τ1 και Τ2 ακολουθίες σε τρία επίπεδα καθώς και ακολουθίες Τ2 FLAIR, οι οποίες είναι Τ2 ακολουθίες με καταστολή του νερού. Οι ακολουθίες αυτές επιτρέπουν το διαχωρισμό κυστικών περιοχών από το οίδημα, αλλά και την ανάδειξη βλαβών σε αρχικό στάδιο, καθώς και βλαβών με μικρό μέγεθος. Επίσης πρέπει να χορηγείται σκιαγραφικό ενδοφλεβίως καθώς η πρόσληψη του σκιαγραφικού αποτελεί σημείο ενδεικτικό υψηλότερης κακοήθειας, και υποδηλώνει διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας ( βαθμού ΙΙ κατά WHO) αναγνωρίζονται ως ενδοπαρεγχυματικές βλάβες με σαφή όρια, οι οποίες εμφανίζουν ελαφρά χαμηλό σήμα στις Τ1 ακολουθίες και υψηλό στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες, ενώ δεν προσλαμβάνουν σκιαγραφικό. Εντοπίζονται στην υποφλοιώδη λευκή ουσία και δεν εμφανίζουν μικροαιμορραγικά στοιχεία. Απεικονιστικά πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από περιοχές απομυελίνωσης ή ισχαιμίας. Τα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας ( βαθμού ΙΙΙ) εμφανίζουν χαμηλό σήμα στις Τ1 και υψηλό στις Τ2 ακολουθίες. Περιβάλλονται από οίδημα, το οποίο ανάλογα με την έκταση του μπορεί να παρεκτοπίζει τις παρακείμενες δομές και τη μέση ανατομική γραμμή. Τα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας έχουν ανομοιογενή ένταση σήματος λόγω της παρουσίας νεκρωτικών περιοχών και παθολογικών αγγείων. Επίσης, μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού παρουσιάζουν συνήθως δακτυλιοειδή πρόσληψη του σκιαγραφικού. Η πρόσληψη σκιαγραφικού οφείλεται στη διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και την παρουσία παθολογικής νεοαγγείωσης. Τα γλοιοβλαστώματα (βαθμού ΙV) έχουν πιο επιθετική απεικόνιση, μεγαλύτερη ανομοιογένεια, με νεκρωτικά στοιχεία κεντρικά, έντονη και ανομοιογενή πρόσληψη του σκιαγραφικού και μεγαλύτερη ποσότητα περιεστιακού οιδήματος. Στις Τ2 ακολουθίες μπορεί να αναγνωρίζονται μικροαιμορραγικά στοιχεία. Επίσης τα γλοιοβλαστώματα μπορεί να έχουν μία ιδιαίτερη απεικόνιση με διήθηση του μεσολοβίου, η οποία δίνει την εικόνα πεταλούδας ( γνωστό και ως butterfly glioma). Σε αρκετές περιπτώσεις κάποια γλοιώματα μπορεί να μην προσλαμβάνουν σκιαγραφικό παρά την παρουσία νεοαγγείωσης και διάσπασης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Η εφαρμογή προηγμένων ειδικών τεχνικών απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία επιτρέπει με μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση και σταδιοποίηση των γλοιωμάτων. Οι μέθοδοι αυτές είναι η μαγνητική φασματοσκοπία πρωτονίου και η μέθοδος της αιματικής διήθησης του εγκεφάλου. Η μαγνητική φασματοσκοπία μπορεί να παρέχει πληροφορίες για τον μεταβολισμό του εγκεφάλου και της εξεργασίας, ενώ η αιματική διήθηση παρέχει πληροφορίες για το βαθμό νεοαγγείωσης μιας βλάβης. Και οι δύο αυτές μέθοδοι μπορεί επίσης να συμβάλλουν στην ανάδειξη διήθησης εγκεφαλικού παρεγχύματος , φαινομενικά υγιούς. Η μεγαλύτερη συμβολή αυτών των μεθόδων είναι η ανάδειξη νεοαγγείωσης και καταστροφής των κυτταρικών μεμβρανών στο αρχικό στάδιο ενός διηθητικού γλοιώματος πριν την μετατροπή του σε γλοίωμα υψηλής κακοήθειας, επιτρέποντας έτσι την έγκαιρη και πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση του.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Οι ασθενείς με γλοίωμα υψηλής κακοήθειας συχνά εμφανίζουν συμπτωματολογία, η οποία απορρέει από το συνοδό οίδημα παρά από τον όγκο. Για το λόγο αυτό η χορήγηση κορτικοστεροειδών ( συνήθως δεξαμεθαζόνη) μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την κλινική τους εικόνα και να σταθεροποιήσει την κατάσταση τους, οδηγώντας τους με ασφάλεια στο χειρουργείο. Η δοσολογία εξαρτάται από το βαθμό του υπάρχοντος οιδήματος, τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς, την παρουσία άλλων μεταβολικών νοσημάτων και το χειρουργικό προγραμματισμό. Μία συνήθης προεγχειρητική δόση είναι 8mgr x 3 ημερησίως. Θα πρέπει ωστόσο να λαμβάνει κανείς υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες των στεροειδών ,καθώς και την αλληλεπίδραση τους με άλλες χορηγούμενες χρόνιες θεραπείες. Η χορήγηση τους θα πρέπει να συνοδεύεται από κάποια μορφή γαστροπροστασίας και ο ασθενή καθώς και οι οικείοι του θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι για την άμεση αναγνώριση τυχόν ανεπιθύμητων παρενεργειών. Η προφύλαξη με τα αντιεπιληπτικά παραμένει ένα εξαιρετικά αμφιλεγόμενο ζήτημα. Πολλές μελέτες συνιστούν την προφύλαξη μόνο σε ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν επιληπτική κρίση λόγω του όγκου. Υπάρχουν ωστόσο αρκετά νευροχειρουργικά κέντρα τα οποία καλύπτουν όλους τους ασθενείς με γλοίωμα υψηλής κακοήθειας με αντιεπιληπτική αγωγή, ενώ σε άλλα κέντρα συνιστάται η αντιεπιληπτική προφύλαξη μόνο σε ασθενείς με γλοιώματα που εντοπίζονται κροταφικά, λόγω αυξημένης επιλεπτογένεσης των δομών του κροταφικού λοβού. Σε κάθε περίπτωση ο νευροχειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει καλά τις φαρμακευτικές ιδιότητες και τις ανεπιθύμητες ενέργειες κάθε αντιεπιληπτικού φαρμάκου και να εξατομικεύει τη θεραπεία σε κάθε ασθενή. Στο πλαίσιο της προετοιμασίας του ασθενή για την χειρουργική επέμβαση θα πρέπει ο ασθενής να ελεγθεί από την άποψη του μηχανισμού πήξης και να ρυθμιστεί μεταβολικά και ηλεκτρολυτικά. Η αιμοδυναμική και αναπνευστική του κατάσταση θα πρέπει να εκτιμηθούν και να σταθεροποιηθούν, ενώ το χειρουργικό πλάνο και η διεγχειρητική θέση (πρηνής, ημικαθιστή κλπ) θα πρέπει επίσης να ληφθούν σοβαρά υπόψη κατά την προεγχειρητική εκτίμηση. Το θεραπευτικό πλάνο πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή και να λαμβάνει υπόψη μια σειρά από παραμέτρους όπως :α) την ηλικία του ασθενούς , β) τη νευρολογική του κατάσταση, γ) τη γενικότερη του κατάσταση, δ) την ανατομική θέση του όγκου, ε) τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του και στ) την επιθυμία του ασθενούς. Η χειρουργική εξαίρεση επιμηκύνει το προσδόκιμο επιβίωσης και εξασφαλίζει καλύτερη ποιότητας ζωής. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική εξαίρεση των γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας επιμηκύνει το προσδόκιμο επιβίωσης όταν εξαιρείται τουλάχιστον των 90% του όγκου. Όλα αυτά τα δεδομένα θα πρέπει να συνεκτιμώνται σε κάθε περίπτωση και η απόφαση να λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή, αφού έχει συζητήσει με απλή γλώσσα με το νευροχειρουργό του όλες τις θεραπευτικές επιλογές του, τα προσδοκώμενα οφέλη της και τις πιθανές επιπλοκές τους.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ
Η σωστή τοποθέτηση του ασθενούς αποτελεί αναγκαία συνθήκη για την ασφαλή και επιτυχημένη χειρουργική προσπέλαση ενός γλοιώματος υψηλής κακοήθειας. Η ευρεία χρήση συστημάτων νευροπλοήγησης προϋποθέτει τη χρήση συστήματος στήριξης της κεφαλής τριών σταθερών σημείων. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί κατά την τοποθέτηση, στην αποφυγή ιδιαίτερης στροφής του τραχήλου, η οποία μπορεί να περιορίσει την φλεβική αποχέτευση των σφαγίτιδων φλεβών και να οδηγήσει σε οίδημα εγκεφάλου. Επίσης, ιδιαίτερη τάση στον αυχένα θα πρέπει να αποφεύγεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με πιθανή αυχενική σπονδύλωση, αλλά και σε νεώτερους ασθενείς για την αποφυγή μετεγχειρητικής αυχεναλγίας. Σε περίπτωση πρηνούς τοποθέτησης (πχ γλοίωμα του ινιακού λοβού) θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στην αποφυγή πίεσης στο πρόσωπο και όλα τα σημεία επαφής θα πρέπει να έχουν καλυφθεί κατάλληλα με αφρολέξ. Εκτός από την κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενούς, ιδιαίτερη σημασία έχει και χωροταξική διάταξη των διαφόρων χειρουργικών συστημάτων στην αίθουσα, όπως πύργος νευροπλοήγησης, Cavitron Ultrasound Surgical Aspirator, μηχάνημα νευροφυσιολογικής παρακολούθησης και άλλα. Με αυτό τον τρόπο ο νευροχειρουργός και ο συνεργάτης του θα έχουν απρόσκοπτη πρόσβαση σε αυτά τα συστήματα και θα διατηρούν καθ΄όλη τη διάρκεια της επέμβασης τη μεγίστη δυνατή εργονομία. Ο σχεδιασμός του δερματικού κρημνού μπορεί να γίνει με την βοήθεια του συστήματος νευροπλοήγησης ή με την χρήση γνωστών ανατομικών σημείων και θα πρέπει να εξασφαλίζει την καλύτερη δυνατή έκθεση του όγκου. Η κρανιοτομία θα πρέπει να είναι έτσι σχεδιασμένη ώστε να εκμεταλλεύεται ολόκληρο το δερματικό κρημνό. Πριν την διάνοιξη της μήνιγγας θα πρέπει να εξασφαλίζεται ότι η μήνιγγα δεν βρίσκεται υπό τάση και το υποκείμενο εγκεφαλικό παρέγχυμα θα είναι χαλαρό. Η χορήγηση μαννιτόλης σε συνδυασμό με φουροσεμίδη, η χρήση ήπιου υπεραερισμού και η ενδεδειγμένη αναισθησία μπορούν στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων να εξασφαλίσουν αυτές τις συνθήκες. Μετά τη δημιουργία του μηνιγγικού κρημνού, οριοθετείται ο όγκος με τη χρήση του συστήματος νευροπλοήγησης. Αυτό εξασφαλίζει τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια, η οποία με την πάροδο του χρόνου μειώνεται λόγω απώλειας ΕΝΥ και αναπόφευκτης μετάθεσης των δομών. Στη συνέχεια γίνεται τμηματική εξαίρεση του όγκου με προοδευτική εκπυρήνιση του. Η χρήση του CUSA ( Cavitron Ultrasound Surgical Aspirator ) μπορεί όχι μόνο να επιταχύνει την εξαίρεση του όγκου αλλά και να περιορίσει τη χρήση διπολικής διαθερμίας, με επακόλουθο τον περιορισμό πιθανής θερμικής βλάβης στο παρακείμενο παρέγχυμα , στοιχείο ιδιαίτερης κλινικής σημασίας σε περίπτωση παρουσίας λειτουργικών κέντρων στο γειτονικό παρέγχυμα. Μετά την εξαίρεση του όγκου επιβάλλεται επιμελής αιμόσταση στην κοίτη και ενδελεχής έκπλυση της με χλιαρό διάλυμα φυσιολογικού ορού. Ακολουθεί η σύγκλειση της σκληράς μήνιγγας, και καταβάλλεται κάθε προσπάθεια ώστε να είναι υδατοστεγής.Το χειρουργικό τραύμα συρράπτεται σε ανατομικά στρώματα και ο ασθενής είτε ανανήπτει άμεσα , είτε οδηγείται στη ΜΕΘ για προοδευτική αφύπνιση.
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Η αδυναμία της χειρουργικής εξαίρεσης να αντιμετωπίσει οριστικά τα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας και η σύντομη τοπική υποτροπή των όγκων αυτών, καθιστά επιτακτική ανάγκη την εφαρμογή κάποιας μορφής συμπληρωματικής θεραπείας. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία και η συστηματική χημειοθεραπεία αποτελούν τις συχνότερες μορφές συμπληρωματικής θεραπείας. Ωστόσο νεώτερες τεχνικές ακτινοθεραπείας, βραχυθεραπείας με ραδιενεργά ισότοπα, διάφορες μορφές ανοσοθεραπείας και γενετικά στοχευμένων θεραπειών έχουν αναπτυχθεί και εφαρμόζονται με ποικίλα αποτελέσματα στην κλινική πράξη. Μερικές από τις διαθέσιμες συμπληρωματικές θεραπείες προϋποθέτουν τη διεγχειρητική εμφύτευση δραστικών ουσιών. Έτσι η χρήση γκοφρετών εμποτισμένων με καρμουστίνη ( Gliadel) χρησιμοποιείται τόσο μετά την αρχική εξαίρεση ενός γλοιοβλαστώματος , όσο και σε ασθενείς μετά την εξαίρεση υποτροπής γλοιώματος υψηλής κακοήθειας. Τα δισκία τοποθετούνται στη κοίτη του εξαιρεθέντος όγκου και συχνά επικαλύπτονται με λωρίδες surgicell, έτσι ώστε να παραμείνουν στην αρχική θέση τοποθέτησης και βαθμιαία να εκλύσουν το χημειοθεραπευτικό τους παράγοντα στην περιοχή πέριξ του εξαιρεθέντος όγκου, όπου η πιθανότητα υποτροπής είναι πολύ αυξημένη. Ο αριθμός των δισκίων που πρέπει να εμφυτεύεται εξαρτάται από το μέγεθος της κοιλότητας του εξαιρεθέντος όγκου και συνήθως δεν υπερβαίνει τα οκτώ. Η απορρόφηση του φαρμάκου από τα καρκινικά κύτταρα γίνεται με διάχυση και το μοντέλο απορρόφησης του φαρμάκου είναι συνήθως σφαιρικό. Η χρήση Gliadel έχει ενοχοποιηθεί για αυξημένη εμφάνιση επιπλοκών όπως : μετεγχειρητική εκροή εγκεφαλονωτιαίου, μετεγχειρητικό απόστημα, διάσπαση χειρουργικού τραύματος, ανάπτυξη μετεγχειρητικού εγκεφαλικού οιδήματος και αυξημένη συχνότητα μετεγχειρητικών επιληπτικών κρίσεων. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση Gliadel παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 8 εβδομάδες, κατά μέσο όρο. Η συστηματική χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε ασθενείς με γλοιώματα υψηλής κακοήθειας στον εγκέφαλο παρουσιάζει αρκετά προβλήματα, κυρίως λόγω της περιορισμένης διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, η οποία σημαντικά περιορίζει τη δραστικότητα του. Η καταστροφή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού επιτυγχάνεται με την χρήση υπερωσμωτικών ουσιών όπως η μαννιτόλη καθώς και άλλα. Τα χημειοθεραπευτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι οι αλκυλιωτικοί παράγοντες και οι νιτροζουρίες. Τα τελευταία χρόνια, το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο χημειοθεραπευτικό σε ασθενείς με γλοίωμα υψηλής κακοήθειας είναι η τεμοζολομίδη (TMZ). Χορηγείται σε 6 κύκλους των 5 ημερών με μεσοδιάστημα 28 ημερών μεταξύ των κύκλων. Ο πρώτος κύκλος γίνεται ταυτόχρονα με την χορηγούμενη εξωτερική ακτινοβολία. Οι παρενέργειες της τεμοζολομίδης περιλαμβάνουν συνήθως λεμφοπενία, θρομβοκυττοπενία και διαταραχή της λειτουργίας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, με άμεση συνέπεια την ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος. Η χορήγηση τεμοζολομίδης ως συμπληρωματική θεραπεία σε χειρουργική εξαίρεση γλοιώματος υψηλής κακοήθειας είναι αποδεδειγμένο ότι αυξάνει κατά μέσο όρο το προσδόκιμο επιβίωσης κατά δύο μήνες. Η ωφέλεια αυτή ωστόσο παραμένει αμφιλεγόμενη σε άτομα ηλικίας πάνω από 70 ετών.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
Η μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς μετά από κρανιοτομία για εξαίρεση γλοιώματος υψηλής κακοήθειας παρουσιάζει κάποιες ιδιαιτερότητες. Η παρακολούθηση του θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα στενή για τις πρώτες 48 μετεγχειρητικές ώρες, έτσι ώστε οποιαδήποτε μεταβολή της νευρολογικής κατάστασης να γίνει άμεσα αντιληπτή. Η προσωρινή επιδείνωση της προεγχειρητικής νευρολογικής εικόνας δεν είναι ασυνήθης, ειδικώς σε περιπτώσεις ευρείας εκτομής του όγκου. Ωστόσο σε καμμία περίπτωση δεν πρέπει να εφησυχάζει ο νευροχειρουργός. Κάθε νέο νευρολογικό έλλειμμα θα πρέπει να διερευνάται προς αποκλεισμό ενός μετεγχειρητικού αιματώματος ή κάποιας επιληπτικής δραστηριότητας. Ο απεικονιστικός έλεγχος του ασθενούς εντός των πρώτων 48 μετεγχειρητικών ωρών είναι πρωταρχικής σημασίας για την εκτίμηση εξαίρεσης του όγκου και τον σχεδιασμό της συμπληρωματικής θεραπείας. Η παρουσία αιμοστατικών υλικών ή εμφυτευμάτων τοπικού χημειοθεραπευτικού θα πρέπει να συζητείται με τον νευροακτινολόγο προς αποφυγή λανθασμένων εκτιμήσεων. Η γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα βοηθά σημαντικά τόσο στην αποφυγή αναπνευστικών επιπλοκών και θρομβοτικών συμβαμάτων, όσο και στην ψυχολογική ευεξία του ασθενούς. Η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς θα πρέπει να ξεκινά το ταχύτερο δυνατό μετά τη χειρουργική επέμβαση με στόχο την άμεση επανένταξη του ασθενούς στην καθημερινότητα του. Ταυτόχρονα, ο σχεδιασμός της συμπληρωματικής θεραπείας ( ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία) θα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα μετεγχειρητικά . Οι συνεδρίες ακτινοθεραπείας και ο πρώτος κύκλος χημειοθεραπείας ξεκινούν συνήθως ένα μήνα μετά την χειρουργική επέμβαση και με δεδομένο ότι υπάρχει πλήρης επούλωση του χειρουργικού τραύματος. Ο ρόλος του νευροχειρουργού θα πρέπει να είναι κομβικός στον συντονισμό όλων των θεραπευτικών χειρισμών του ασθενούς με γλοίωμα υψηλής κακοήθειας. Θα πρέπει να είναι εκείνος που θα κρίνει την αναγκαιότητα μετεγχειρητικής φυσιοθεραπείας και την συχνότητα απεικονιστικών και εργαστηριακών εξετάσεων, οι οποίες μπορεί να επηρεαστούν. Ο ρόλος της μετεγχειρητικής νευροψυχολογικής εκτίμησης αναδεικνύεται ολοένα και περισσότερο στους ασθενείς με γλοίωμα εγκεφάλου. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η μετεγχειρητική νευροψυχολογική εκτίμηση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο ψυχολόγο, μετά την συμπλήρωση ενός και έξι μετεγχειρητικών μηνών.
Δ. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Η μετάσταση στον εγκέφαλο είναι συχνή επιπλοκή στους καρκινοπαθείς ασθενείς και συνδέεται γενικά με φτωχή πρόγνωση. Είναι γνωστό ότι οι εγκεφαλικές μεταστάσεις επηρεάζουν όχι μόνο το χρόνο επιβίωσης, αλλά καθορίζουν και την ποιότητα της επιβίωσης του ασθενούς. Επειδή οποιοσδήποτε όγκος μπορεί να δημιουργήσει εγκεφαλική μετάσταση, στη διαφορική διάγνωση οποιασδήποτε εγκεφαλικής βλάβης ενός καρκινοπαθή ασθενή θα πρέπει να τίθεται και η μετάσταση. Στο 15% περίπου των ασθενών με εγκεφαλική μετάσταση, ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να ανιχνευθεί παρά την ενδελεχή διερεύνηση. Αυτές οι περιπτώσεις ονομάζονται ¨εγκεφαλικές μεταστάσεις από άγνωστη πρωτοπαθή εστία (brain metastases of unknown primary, BMUP) και οι ασθενείς παρουσιάζουν κλινική εικόνα πρωτοπαθούς όγκου εγκεφάλου και προσέρχονται άμεσα στο νευρολόγο ή τον νευροχειρουργό και όχι με παραπομπή από τον ογκολόγο , που είναι η συνήθης τακτική.
ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ
Συνήθως η μετάσταση διαπιστώνεται κατά τη σταδιοποίηση ενός πρόσφατα διαγνωσμένου πρωτοπαθούς όγκου. Στις περιπτώσεις των BMUP (εγκεφαλικές μεταστάσεις από άγνωστη πρωτοπαθή εστία) η ανίχνευση της δευτεροπαθούς εντόπισης γίνεται πριν την ανεύρεση του πρωτοπαθούς όγκου, ενώ σπάνια μπορεί να παρουσιαστούν την ίδια χρονική περίοδο.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Εγκεφαλικές μεταστάσεις αναπτύσσονται στο 15-40% όλων των καρκινοπαθών ή σε 12 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος. Η συχνότητα τους αυξάνεται με την εξάπλωση και την αυξανόμενη ευαισθησία του μαγνητικού συντονισμού, καθώς και τη μακρότερη επιβίωση των καρκινοπαθών ασθενών. Το 1/3 ως 1/2 των εγκεφαλικών μεταστάσεων είναι μονήρεις όγκοι και δημιουργούν σημαντικές δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση από πρωτοπαθείς όγκους. Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις ανευρίσκονται στο 10-15% των νεκροψιών σε καρκινοπαθείς. Οι συμπτωματικές εγκεφαλικές μεταστάσεις από άγνωστη πρωτοπαθή εστία, αποτελούν το 40% των μεταστάσεων. Οι πρωτοπαθείς όγκοι σε ασθενείς με εγκεφαλική μετάσταση κυρίως εντοπίζονται στο πνεύμονα, με μεγαλύτερη συχνότητα στο μη- μικροκυττρικό τύπο, στο μαστό, στο δέρμα ( μελάνωμα) και στο νεφρό. Η δημιουργία των εγκεφαλικών μεταστάσεων διέρχεται από πολλά στάδια και βρίσκεται υπό τον έλεγχο πολλαπλών γονιδίων. Συχνά ανιχνεύονται γενετικές διαφορές ανάμεσα στιν πρωτοπαθή αι τον δευτεροπαθή όγκο. Για την ανάπτυξη τους είναι απαραίτητο ένα κρίσιμο μέγεθος, που πειραματικά εκτιμάται σε πρωτοπαθή όγκο διαμέτρου 0,5-1 εκ. Στις εγκεφαλικές μεταστάσεις από άγνωστη πρωτοπαθή εστία ο πρωτοπαθής όγκος μεθίσταται πριν αποκτήσει αρκετό μέγεθος για να ανιχνευθεί.
ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΚΑΙ ΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ
Η βιολογική συμπεριφορά των εγκεφαλικών μεταστάσεων διαφέρει από αυτήν των πρωτοπαθών όγκων. Συνήθως οι πρωτοπαθείς είναι διάχυτα διηθητικοί, ενώ οι μεταστάσεις είναι σαφώς περιγεγραμμένες. Η αιματογενής διασπορά είναι η μοναδική οδός για τη δημιουργία των εγκεφαλικών μεταστάσεων. Τα μεταστατικά κύτταρα εγκαθίστανται σε περιοχές οριακής εγκεφαλικής άρδευσης και ως εκ τούτου η εντόπιση τους διαφέρει από την κατανομή των πρωτοπαθών εγκεφαλικών όγκων. Προτίμηση εμφανίζουν στην βρεγματοινιακή χώρα, ακολουθούμενη από τις μετωπιαίες , κροταφικές και παρεγκεφαλιδικές εντοπίσεις σε περίπου ίσα ποσοστά μεταξύ τους. Το 85% των εγκεφαλικών μεταστάσεων ανιχνεύονται στα εγκεφαλικά ημισφαίρια , πολύ σπάνια στα βασικά γάγγλια ή τον θάλαμο, το 10-15% στην παρεγκεφαλίδα και μόνο 3% στο στέλεχος. Οι όγκοι του νεφρού και του παχέος εντέρου τείνουν να μεθίστανται στην παρεγκεφαλίδα. Γενικά, οι εγκεφαλικές μεταστάσεις μπορεί να εμφυτευθούν στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, στην σκληρά μήνιγγα ( ιδίως από καρκίνο του προστάτη), στις λεπτομήνιγγες, στο θόλο του κρανίου και στη κρανιακή βάση.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η εγκεφαλική μετάσταση είναι υπεύθυνη για το πρώτο σύμπτωμα σε περίπου το 50%β των ασθενών που χειρουργούνται για εγκεφαλική μετάσταση. Πιθανή αιτία αποτελεί η βραδεία εμφάνιση θωρακικών συμπτωμάτων στον καρκίνο του πνεύμονα. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι τα 51 έως τα 55 έτη, με υπεροχ΄των αδρών, όσον αφορά το φύλο. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι εστιακά ή γενικά. Στα γενικά εντάσσεται η αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Η ενδοκρανιακή αιμορραγία απαντάται σε ποσοστό 15%, ιδιαίτερα σε δευτεροπαθείς εστίες από μελανώματα ή χοριοκαρκινώματα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Αυτή διακρίνεται στη διάγνωση των μεταστάσεων και στη διάγνωση της πρωτοπαθούς εστίας. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου χωρίς και με gadolinium, αποτελεί την εξέταση εκλογής για την διάγνωση μιας μετάστασης. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου έχει θέση μόνο σε αδυναμία διενέργειας μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Στην ερμηνεία των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψιν ότι : 1) σε ποσοστό 5%τα γλοιώματα είναι πολυεστιακά, 2) μονήρεις ενδοκρανιακές βλάβες μπορεί να αποδειχθούν μεταστάσεις στο 15% των ασθενών χωρίς γνωστή κακοήθεια και 3) το 11% των καρκινοπαθών μπορεί να παρουσιάσουν μονήρη, εμπλουτισμένη, μη μεταστατική βλάβη. Η διάγνωση της πρωτοπαθούς εστίας τίθεται με τις ακόλουθες απεικονιστικές εξετάσεις α) Απλή ακτινογραφία και αξονική θώρακος β) Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, γ) μαστογραφία και άλλες απεικονιστικές τεχνικές για το μαστό δ) PET
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την χειρουργικά αντιμετώπιση, την ακτινοχειρουργική, την ολική ακτινοβολία του εγκεφάλου ( whole brain radiation- WBRT) και τη χημειοθεραπεία. Μολονότι οι μεταστάσεις είναι λιγότερο διηθητικές από τα γλοιώματα, οι μετεγχειρητικές υποτροπές είναι συχνές και δικαιολογούν τη χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. Συνιστάται η εξατομικευμένη αντιμετώπιση με βάση την κλινική κατάσταση του ασθενούς, τον ιστολογικό τύπο της βλάβη, τον αριθμό των μεταστάσεων και την επέκταση της συστηματικής νόσου. Η κρανιοτομία πρέπει να γίνεται με όλα τα σύγχρονα μέσα όπως ακριβώς και στους πρωτοπαθείς όγκους εγκεφάλου. Ενδείκνυται η τεχνική αφαίρεσης του όγκου enblock, διατηρώντας ακέραιη τη κάψα του όγκου. Σε περιπτώσεις που ο όγκος παρουσιάζει προσεκβολές, θα πρέπει να γίνει τμηματική εξαίρεση του. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία είναι συνήθως αποτελεσματική σε μεταστατικούς όγκους διαμέτρου μέχρι 3εκ. Συνιστάται ιδιαίτερα σε εν τω βάθει και μη προσπελάσιμες βλάβες. Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις από μελάνωμα ή υπερνέφρωμα δεν απαντούν συνήθως στη θεραπεία αυτή. Η ολική ακτινοθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με οποιαδήποτε από τις παραπάνω μεθόδους, αλλά παρουσιάζει τη σοβαρή ενδεχόμενη επιπλοκή του ανοϊκού συνδρόμου. Η περίπτωση υποτροπής απαντάται στο 10-20% των αντιμετωπισθέντων μονήρων βλαβών και αν εμφανισθεί σε διάστημα μικρότερο από τεσσάρων μηνών συνοδεύεται από φτωχή πρόγνωση. Τα τελευταία χρόνια γίνεται διάκριση ανάμεσα στις μονήρεις μεταστάσεις, τις ολιγομεταστάσεις (2-3 εστίες), τις πολλαπλές μεταστάσεις (4 ή περισσότερες) και τις υποτροπές. Στη μονήρη μετάσταση βασικό κριτήριο αποτελεί η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και συνιστάται η κρανιοτομία ή ακτινοχειρουργική σε συνδυασμό με ολική ακτινοβολία του εγκεφάλου . Στις ολιγομεταστάσεις (2-3 εστίες) το βασικό κριτήριο είναι η επέκταση της συστηματικής εξωκρανικής νόσου και κατά δεύτερο λόγο η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς, ενώ συνιστάται και πάλι η κρανιοτομία ή ακτινοχειρουργική σε συνδυασμό με ολική ακτινοβολία του εγκεφάλου. Στις πολλαπλές μεταστάσεις δεν αποδίδουν οι συνδυασμένες θεραπείες. Σε περίπτωση υποτροπής γίνεται ανασκόπηση των προηγούμενων θεραπειών για αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας τους και υιοθέτηση τους εκ νέου ή αναζήτησε άλλων θεραπειών.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση της νόσου είναι
1) η ηλικία 2) ο αριθμός των εγκεφαλικών μεταστάσεων 3) η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς 4) το είδος της εφαρμοσθείσας θεραπείας και 5) ο έλεγχος της εξωκρανιακής νόσου
O μεγάλος αριθμός των ασθενών και οι τεχνολογικές εξελίξεις έχουν οδηγήσει τους νευροχειρουργούς σε μια θετικότερη από ότι παλιά στάση απέναντι στη μεταστατική νόσο. Γενικά συνιστάται επιθετική αντιμετώπιση σε ασθενείς με καλή πρόγνωση και μινιμαλιστικές ή παρηγορητικές θεραπείες σε αυτούς που έχουν πτωχή πρόγνωση. Η επιθετική θεραπεία με συνδυασμένες στρατηγικές επιμηκύνει την επιβίωση και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επιβίωση περιορίζεται από την πρωτοπαθή εστία και όχι από την ενδοκρανιακή εξέλιξη της νόσου, για αυτό πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν οι πρόοδοι στην συστηματική αντιμετώπιση του καρκίνου.
Δ. ΟΓΚΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Ιδιαίτερες κατηγορίες όγκων εγκεφάλου απαντώνται στον παιδιατρικό πληθυσμό. Πρόκειται για όγκους με ιδιαίτερα ευνοϊκή βιολογική συμπεριφορά αλλά και κακοήθεις όγκους εμβρυονικής προέλευσης. Η ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας έχει βελτιώσει την πρώιμη διάγνωση των όγκων αυτών και τη στρατηγική της αντιμετώπισης των. Η βελτίωση των σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών έχει καταστήσει δυνατή την αφαίρεση των περισσότερων πρωτοπαθών όγκων της παιδικής ηλικίας με χαμηλή νευρολογική νοσηρότητα. Οι όγκοι εγκεφάλου στα παιδιά εμφανίζουν ιδιαίτερη ανομοιογένεια σχετικά με την ιστολογική τους προέλευση, την εντόπιση και την συμπεριφορά τους. Η εντόπιση των όγκων σχετίζεται με την ηλικία και τον ιστολογικό τύπο ενώ η συμπεριφορά αυτών κυμαίνεται από καλοήθεις έως ιδιαίτερα επιθετική.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Οι όγκοι εγκεφάλου είναι η συχνότερη μορφή συμπαγών όγκων και η δεύτερη πιο συχνή μορφή κακοήθειας στην παιδική ηλικία μετά την λευχαιμία. Εμφανίζονται με ετήσια επίπτωση 2-3 περιστατικών ανά 100.000 παιδιά, ενώ αναφέρεται και μια αύξηση της ετήσιας επίπτωσης του 1% τα τελευταία 20 χρόνια. Στα παιδιά οι όγκοι αυτοί είναι πρωτοπαθείς στην συντριπτική τους πλειοψηφία, με συχνότερη εντόπιση στον οπίσθιο βόθρο, ενώ στους ενήλικεςσυχνότερα απαντώνται οι υπερσκηνιδιακές μεταστάσεις. Σπάνια επίσης εντοπίζονται στα παιδιά μηνιγγιώματα και αδενώματα υπόφυσης , ενώ σχεδόν αποκλειστικά εμφανίζεται σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες το μυελοβλάστωμα, μια ειδική κατηγορία εμβρυονικών όγκων. Πολύ πιο συχνοί στα παιδιά είναι επίσης όγκοι όπως το γερμίνωμα, το τεράτωμα και το κρανιοφαρυγγίωμα. Περίπου το 50% των όγκων στα παιδιά βρίσκεται στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, ενώ στους ενήλικες το αντίστοιχο ποσοστό είναι 10%. Πιο συγκεκριμένα, στα δυο πρώτα έτη ζωής το μεγαλύτερο ποσοστό όγκων εντοπίζεται υπερσκηνιδιακά ενώ στη συνέχεια οι όγκοι εντοπίζονται συχνότερα υποσκηνιδιακά. Από τους υποσκηνιδιακούς όγκους πιο συχνοί, επί του συνόλου των όγκων, είναι το μυελοβλάστωμα σε ποσοστό 20-25%, το χαμηλής κακοήθειας αστροκύττωμα σε ποσοστό 12-18%, το γλοίωμα στελέχους 3-9% και το επενδύμωμα 4-8%. Υπερσκηνιδιακά πιο συχνά στα ημισφαίρια εντοπίζεται το χαμηλής κακοήθειας αστροκύττωμα σε ποσοστό 6-12%, ενώ στη μέση γραμμή συνηθέστερο είναι το κρανιοφαρυγγίωμα 6-9% στην υπερεφιππιακή περιοχή. Ιδιαίτερη κατηγορία νεοπλασιών είναι οι όγκοι νεογνικής και βρεφικής ηλικίας όπου συχνά ανακύπτουν δυσκολίες στο να χαρακτηριστούν με ασφάλεια ως συγγενείς όγκοι. Τα τερατώματα αποτελούν πάνω από το ήμισυ των όγκων που διαγιγνώσκονται προγεννητικά ή κατά τον πρώτο μήνα ζωής. Στα βρέφη (1 μήνας-1έτος) πιο συχνοί είναι οι νευροεπιθηλιακοί όγκοι και πιο συγκεκριμένα τα αστροκυττώματα, τα μυελοβλαστώματα και τα θηλώματα χοριοειδούς πλέγματος. Επιδημιολογικές μελέτες για την παθογένεια των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος στα παιδιά σπάνια έχουν καταφέρει να αποδείξουν απευθείας συσχέτιση με συγκεκριμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η ιονίζουσα ακτινοβολία ( για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους, εργατικά ατυχήματα, πολεμικές συγκρούσεις ) αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση καθιερωμένης αιτίας πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου. Άλλοι παράγοντες όπως έκθεση της μητέρας σε ιώσεις ή σε υψηλή διαιτητική πρόσληψη νιτρωδών, έχουν πιθανολογηθεί ως αιτίες κινδύνου αλλά δεν έχει ακόμα αποσαφηνισθεί η επίδραση τους. Γενετική προδιάθεση για εμφάνιση όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος έχει ξεκάθαρα αναγνωριστεί σε ειδικές περιπτώσεις συγγενών συνδρόμων. Τέτοια είναι η νευροϊνωμάτωση Ι, η νευροϊνωμάτωση ΙΙ, η οζώδης σκλήρυνση, η νόσος von Hippel-Lindau και άλλα. Η μετάδοση αυτών των συνδρόμων γίνεται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο και τα περισσότερα γονίδια ενεργούν ως ογκοκατασταλτικά.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Ένα ιδιαίτερο γνώρισμα των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος ( ΚΝΣ) στα παιδιά είναι ότι μπορούν να λάβουν ευμεγέθεις διαστάσεις πριν γίνουν αντιληπτοί. Γενικά καλοήθεις όγκοι παρουσιάζουν μεγαλύτερη διάρκεια συμπτωμάτων, σε αντίθεση με τους κακοήθεις όγκους που λόγω ταχύτερης ανάπτυξης έχουν μικρότερη διάρκεια και πιο θορυβώδη κλινική εικόνα. Η κλινική εκδήλωση ενός όγκου ΚΝΣ σε παιδιατρικό ασθενή μπορεί να σχετίζεται με τρείς παραμέτρους : 1) Αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Αυτή προκύπτει από το συνδυασμό της χωροκατακτητικής εξεργασίας, του εγκεφαλικού οιδήματος και υδροκεφάλου. Τα συμπτώματα και τα σημεία σχετίζονται με την ηλικία του ασθενή. Σε νεογνά και βρέφη με ανοιχτές ακόμα τις πηγές και τις ραφές του κρανίου, προκύπτει αύξηση της περιμέτρου του κρανίου, αυξημένη τάση της πρόσθιας πηγής, διάσταση ραφών, ευερεθιστότητα και περιορισμένη ανάπτυξη. Σε μεγαλύτερα παιδιά η παρουσία πονοκεφάλου μπορεί να γίνει εύκολα αντιληπτή. Το παιδί μπορεί να εμφανίσει αλλαγή στην συμπεριφορά του, επίμονο κλάμα, να χτυπάει και να τρίβει το κεφάλι του. Τυπικά ο πονοκέφαλος λόγω αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης είναι πρωινός, συνήθως μετωπιαίας εντόπισης, ακολουθείται από έμετο και στη συνέχεια υποχωρεί. Ο εμετός μπορεί να είναι ρουκετοειδής. Η κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει και τη βυθοσκόπηση για οίδημα οπτικών θηλών. Σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης μπορεί να εμφανισθεί στραβισμός από πάρεση της VIης εγκεφαλικής συζυγίας. 2) Εστιακή Νευρολογική Σημειολογία. Πιο συχνά παρατηρείται σε περιπτώσεις όγκων ημισφαιρίων και ειδικά της εν τω βάθει λευκής ουσίας καθώς και του στελέχους ή παρεγκεφαλίδας. Αισθητικές διαταραχές μπορεί να προκύψουν σε βρεγματικού λοβού ή θαλάμου. Διαταραχές των οπτικών πεδίων ή οπτικής οξύτητας συχνά εκδηλώνονται έμμεσα ως αυξημένη συχνότητα πτώσεων και ατυχημάτων και συναντώνται σε όγκους του εφιππίου ή των ινιακών λοβών. Όγκοι του μετωπιαίου λοβού μπορεί να εκδηλωθούν ως διαταραχές συμπεριφοράς και προσωπικότητας ή ως ελάττωση σχολικών επιδόσεων. Ενδοκρινικές διαταραχές όπως πρώιμη ήβη προκύπτουν από υπερεφιππιακές εξεργασίες. Αστάθεια βάδισης και αταξία είναι συχνές σε όγκους παρεγκεφαλίδας. Αυτόματο ραιβόκρανο σε παιδί, χρήζει πάντα περαιτέρω διερεύνησης. 3) Επιληψία. Ως επιληψία εμφανίζεται το 40% των ημισφαιρικών όγκων στα παιδιά, ενώ στις ηλικίες κάτω των δύο ετών το ποσοστό πέφτει στο 10%. Η εκδήλωση μπορεί να είναι εστιακού τύπου, grand mal ή και με πιο πολύπλοκες μορφές. Όταν πρωτοεμφανίζεται μια επιληπτική κρίση σε παιδί χωρίς άλλη προφανή αιτία όπως π.χ. πυρετικοί σπασμοί, είναι απαραίτητη η απεικονιστική διερεύνηση
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Ένα παιδί με κλινική εικόνα ύποπτη για ενδοκρανιακή εξεργασία θα υποβληθεί αρχικά σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Αποτελεί εξέταση απλή και γρήγορη, γεγονός που έχει μεγάλη σημασία για έναν παιδιατρικό ασθενή. Η ευαισθησία της για ενδοκρανιακούς όγκους είναι πάνω από 90%, ειδικά με τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού. Η αξονική τομογραφία αποτελεί τη πρώτη επιλογή μετεγχειρητικά σε περιπτώσεις ταχείας επιδείνωσης της κλινικής εικόνας. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η ιονίζουσα ακτινοβολία ειδικά για ένα παιδί που πρόκειται να υποβληθεί σε πλήθος παρόμοιων εξετάσεων. Η μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (Magnetic Resonance Imaging – MRI) αποτελεί την εξέταση εκλογής για τις νεοπλασίες εγκεφάλου. Με τις διάφορες ακολουθίες και τεχνικές παρέχονται λεπτομερείς πληροφορίες για την ακριβή εντόπιση του όγκου, τη σχέση του με παρακείμενες δομές του εγκεφάλου, την ομοιογενή ή όχι πρόσληψη παραμαγνητικής ουσίας, το βαθμό κυτταροβρίθειας και περιεστιακού οιδήματος, πιθανές περιοχές νέκρωσης ή κυστικής εκφύλισης, πιθανή παρουσία μεταστάσεων. Η μαγνητική αγγειογραφία και φλεβογραφία παρέχουν πληροφορίες για την σχέση του όγκου με τις αγγειακές δομές και την αιμάτωση του, ενώ η μαγνητική φασματοσκοπία βοηθά στη διαφοροδιάγνωση και στην εκτίμηση του βαθμού κακοήθειας. Απαραίτητη είναι και μαγνητική τομογραφία σπονδυλικής στήλης ώστε να διερευνηθεί η ενδεχόμενη παρουσία μεταστάσεων δια της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στους υπαραχνοειδείς χώρους (drop metastases) που συχνά παρατηρούνται σε εμβρυικούς όγκους, μυελοβλαστώματα, επενδυμώματα και γερμινώματα. Καθότι ο χρόνος για μια μαγνητική είναι περίπου 45 λεπτά, ένα μικρό παιδί ηλικίας κάτω των 4-5 ετών θα πρέπει να υποβληθεί ακόμα και σε γενική αναισθησία ‘ώστε να παραμείνει ακίνητο καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπευτική προσέγγιση των παιδιατρικών ασθενών με όγκους εγκεφάλου έχουν τροποποιηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Η ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας βελτίωσε τη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών αυτών. Τέτοιοι ασθενείς είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα παιδιατρικά κέντρα με ικανό αριθμό περιστατικών και εμπειρία. Στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η αφαίρεση της εξεργασίας στο μεγαλύτερο δυνατό βαθμό, χωρίς να προκληθεί νευρολογικό έλλειμμα. Για πολλούς όγκους όπως π.χ. το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα, αυτό μπορεί να αποτελεί και την οριστική θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις όγκων, όπως πχ. στο μυελοβλάστωμα, επενδύμωμα, η παραμονή όσο το δυνατό μικρότερου νεοπλασματικού υπολείμματος, σχετίζεται άμεσα με την πρόγνωση. Τα παιδιά έχουν σαφώς μικρότερο κυκλοφορούντα όγκο αίματος σε σχέση με τους ενήλικες και οι διεγχειρητικές απώλειες θα πρέπει να περιορίζονται στο ελάχιστο. Έχουν επίσης περιορισμένη ικανότητα θερμορύθμισης και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τη χειρουργική και αναισθησιολογική ομάδα. Η πρόοδος της τεχνολογίας με την εφαρμογή σύγχρονων μικροσκοπίων, του υπερηχητικού αναρροφητήρα (Cavitron UltraSonicAspiratior- CUSA) και συστημάτων νευροφυσιολογικής παρακολούθησης ( σωματοαισθητικά και κινητικά προκλητά δυναμικά) επιτρέπουν την ασφαλή προσπέλαση και εξαίρεση τέτοιων όγκων. Συστήματα νευροπλοήγησης καθιστούν πιο εύκολη την εντόπιση μιας εξεργασίας και το συνεχή προσανατολισμό του χειρουργού σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Καθιστούν επίσης δυνατή τη λήψη βιοψίας με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια από εξεργασίες εν τω βάθει εγκεφαλικών δομών. Σημαντικό κομμάτι της θεραπείας ασθενών με όγκους εγκεφάλου, αποτελεί η αντιμετώπιση του συνυπάρχοντα υδροκεφάλου, κυρίως σε ασθενείς με όγκο στον οπίσθιο βόθρο. Συχνά η αφαίρεση μιας εξεργασίας του οπισθίου όγκου αρκεί για την λύση του αποφρακτικού υδροκεφάλου. Λύση πρώτης επιλογής είναι η τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης (Ventriculo Peritoneal shunts – VP shunts). Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία έχουν ξεχωριστή θέση στην αντιμετώπιση νεοπλασιών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ακτινοβόληση του νευράξονα (εγκέφαλος-νωτιαίος μυελός) στα παιδιά κάτω των τριών ετών σχετίζεται με σοβαρές νευροψυχολογικές παρενέργειες, δευτερογενείς όγκους, ενδοκρινικές διαταραχές και κυφοσκολιωτικές παραμορφώσεις. Ακόμα και σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας μπορεί να επηρεάσει τις σχολικές επιδόσεις και το νοητικό πηλίκο. Σε αυτό το ηλικιακό φάσμα επομένως προεξάρχοντα ρόλο έχει η χημειοθεραπεία με σύγχρονα φαρμακευτικά σχήματα, περισσότερο ή λιγότερο επιθετικά και ενίοτε με την απευθείας χορήγηση συμβατών σκευασμάτων στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου μέσω ειδικών καθετήρων. Η σημαντική τεχνολογική πρόοδος όμως έχει συμβάλει στη χρησιμοποίηση νέων ακτινοθεραπευτικών εφαρμογών, καθιστώντας την ακτινοβολία λιγότερη επικίνδυνη για τον ευαίσθητο νευρικό ιστό του παιδιού. Συνεδρίες κλασματοποιημένης ακτινοβόλησης με περισσότερο στοχευμένη χορήγηση επί του όγκου και λιγότερο επί του πέριξ υγιούς ιστού ( στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, δέσμες πρωτονίων), επιτρέπουν την εφαρμογή της σε περισσότερες περιπτώσεις παιδιατρικών νεοπλασιών με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
- Συχνότεροι Όγκοι Οπισθίου Βόθρου
α) Μυελοβλάστωμα
Πρόκειται για κατηγορία όγκων υψηλής κακοήθειας ( WHO grade IV) που αποτελούν την δεύτερη σε συχνότητα εντόπισης κατηγορία παιδιατρικών νεοπλασμάτων κεντρικού νευρικού συστήματος, μετά τα αστροκυττώματα. Το μυελοβλάστωμα είναι ο συχνότερος όγκος του οπισθίου βόθρου στα παιδιά. Το 75% των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται σε ηλικίες κάτω των 15 ετών και είναι πιο συχνό στα αγόρια, με διπλάσια αναλογία ως προς τα κορίτσια. Συνήθως εντοπίζεται στο σκώληκα και εξορμάται από την οροφή της 4ης κοιλίας προκαλώντας συχνά αποφρακτικό υδροκέφαλο. Η τυπική κλινική εικόνα περιλαμβάνει κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους και αταξία ενώ σε 10-30% των περιπτώσεων υπάρχουν υπαραχνοειδείς μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. Όγκος που περιορίζεται στο σκώληκα ή τα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας συνήθως προσφέρεται για ολική χειρουργική εξαίρεση. Αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες είναι υπολειπόμενος μετεγχειρητικά όγκος μεγαλύτερος από 1,5 cm2 , παρουσία υπαραχνοειδών μεταστάσεων και ηλικία κάτω των 3 ετών. Πολλά χημειοθεραπευτικά σχήματα μπορούν να χορηγηθούν με καλά αποτελέσματα,ενώ για τον έλεγχο των υποτροπών εφαρμόζεται ακτινοθεραπεία στην περιοχή της εξεργασίας αλλά και στο υπόλοιπο κεντρικό νευρικό σύστημα. Σε ασθενείς με πτωχούς προγνωστικούς δείκτες το ποσοστό επιβίωσης στην πενταετία είναι 30-40%, ενώ ασθενείς χαμηλού κινδύνου έχουν ποσοστό πενταετούς επιβίωσης πάνω από 75%
β) Αστροκύττωμα
Ο συνηθέστερος τύπος αστροκυττώματος στον οπίσθιο βόθρο είναι το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα (WHO grade I). Αποτελείται από καλά διαφοροποιημένα ινώδη αστροκύτταρα και εμφανίζεται με μορφή ευμεγέθους κυστικής μάζας που ασκεί χωροκατακτητική συμπεριφορά, προκαλώντας συχνά υδροκέφαλο. Κεντρικά αυτής βρίσκεται ένας συμπαγής όζος που προσλαμβάνει έντονα σκιαγραφικό κατά τις απεικονιστικές εξετάσεις. Θεραπεία εκλογής αποτελεί η χειρουργική αφαίρεση που αν είναι ολική ισοδυναμεί με ίαση. Σημασία έχει να αφαιρεθεί ο όζος του όγκου και όποιο μέρος του κυστικού τοιχώματος εμφανίζει πρόσληψη κατά την προεγχειρητική απεικόνιση. Ενδεχόμενη υποτροπή αντιμετωπίζεται και πάλι με χειρουργική επέμβαση. Τα γλοιώματα του στελέχους αποτελούν το 10-20% όλων των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος στα παιδιά. Μπορεί να είναι διάχυτα, εξωφυτικά, τοπικά και μυελοπρομηκικά. Συνήθως εκδηλώνονται με παρέσεις κρανιακών νεύρων, σημεία από τις μακρές οδούς και υδροκέφαλο. Τα εντοπιζόμενα στο κατώτερο ήμισυ του στελέχους τείνουν να έχουν υψηλότερο βαθμό κακοήθειας. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι πολύ περιορισμένες λόγω του υψηλού κινδύνου για πρόκληση βαριάς νευρολογικής βλάβης και χωρίς ιδιαίτερο όφελος στην πορεία της νόσου. Ένας εξωφυτικός όγκος με οπίσθια προβολή προσφέρεται για μερική αφαίρεση. Σε μερικές περιπτώσεις έχει θέση η στερεοτακτική βιοψία, ενώ για την αντιμετώπιση του υδροκεφάλου προτιμάται η ενδοσκοπική κοιλιοστομία ή τα συστήματα παροχέτευσης. Η πρόγνωση είναι δυσμενής για τα διάχυτα υψηλής κακοήθειας αστροκυττώματα, τα οποία ακόμα και μετά από ακτινοθεραπεία, η πενταετής επιβίωση τους δεν ξεπερνά το 10%. Χαμηλής κακοήθειας εξωφυτικά αστροκυττώματα έχουν πενταετή επιβίωση 60%.
γ) Επενδύμωμα
Τα επενδυμώματα μπορούν να αναπτυχθούν οπουδήποτε εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στους ενήλικες εντοπίζονται συνήθως εντός του νωτιαίου σωλήνα, ενώ στα παιδιά είναι πιο συχνά στον οπίσθιο βόθρο. Συνηθέστερες είναι οι περιπτώσεις κλασικού επενδυμώματος (WHO grade II) που εξορμάται από το έδαφος της 4ης κοιλίας και μπορεί να επεκτείνεται δια μέσου των τρημάτων Luschka. Αυτό καθιστά την ολική εξαίρεση του πιο δύσκολη με αποτέλεσμα να υπάρχουν συχνές τοπικές υποτροπές με ανάγκη επανεπεμβάσεων που αυξάνουν τη νοσηρότητα.Υποτοπές υπάρχουν και με υπαραχνοειδείς μεταστάσεις σε ποσοστό 9-25%. Τα επενδυμώματα οπισθίου βόθρου έχουν πενταετή επιβίωση 60%. Περισσότερο επιθετική είναι η χειρουργική αντιμετώπιση των υπερσκηνιδιακών επενδυμωμάτων τα οποία έχουν και καλύτερη πρόγνωση. Κατά κανόνα ακολουθεί ακτινοθεραπεία, τοπική και σε όλο το νευράξονα, ενώ η χημειοθεραπεία έχει περιορισμένο ρόλο σε σχέση με άλλες νεοπλασίες.
- ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΥΠΕΡΣΚΗΝΙΔΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
α) Αστροκύττωμα
Αποτελεί ετερογενή ομάδα όγκων αστροκυτταρικής προελεύσεως που συναντώνται κυρίως στα ημισφαίρια. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ( Π.Ο.Υ) διακρίνει τέσσερις κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό κακοήθειας (Grade I έως IV) με την κατηγορία IV να είναι η πιο επιθετική. Στα παιδιά εντοπίζονται οι δυο πρώτες κατηγορίες που έχουν και καλύτερη πρόγνωση. Κλινικά εκδηλώνονται με εικόνα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, νευρολογικά ελλείμματα και επιληπτικές κρίσεις. Το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα (Grade I) μπορεί να εντοπιστεί και υπερσκηνιδιακά εκτός της παρεγκεφαλίδας και συχνά εμφανίζει κυστική αλλοίωση. Η διερεύνηση των αστροκυττωμάτων με την μαγνητική τομογραφία είναι μέθοδος εκλογής και η απεικόνιση τους εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας, ιδίως για εξεργασίες κοντά στο φλοιό. Στόχος είναι η κατά το δυνατό ολική εξαίρεση. Σε εξεργασίες που βρίσκονται βαθύτερα, (όπως θάλαμο, βασικά γάγγλια) μπορεί να προτιμηθεί η βιοψία ή μια λιγότερο επιθετική εξαίρεση. Ακολουθεί χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, σε ηλικίες άνω των τριών ετών, για αστροκυττώματα βαθμού III ή IV, ενώ για χαμηλότερης κακοήθειας μπορεί να προτιμηθεί η στενή παρακολούθηση με μαγνητική τομογραφία και η επανεπέμβαση ή χημειοθεραπεία σε περιπτώσεις υποτροπής. Ιδιαίτερη κατηγορία αποτελούν τα γλοιώματα της οπτικής οδού που είναι κυρίως χαμηλής κακοήθειας αλλά εμφανίζουν υψηλή νοσηρότητα λόγω της γειτνίασης με σημαντικές δομές, όπως οπτική οδός, υποθάλαμος. Προκαλούν οπτικές διαταραχές, ενδοκρινοπάθειες και αποφρακτικό υδροκέφαλο. Η ολική τους αφαίρεση είναι συχνά αδύνατη και κατά κανόνα ακολουθεί χημειοθεραπεία και στοχευμένη ακτινοθεραπεία για τα μεγαλύτερα παιδιά.
β) Αρχέγονοι νευροεξωδερμικοί όγκοι (Primitive neuroectodermal tumors – PNET)
Ανήκουν στους εμβρυονικούς όγκους κατά Π.Ο.Υ και στην ίδια κατηγορία εμπίπτει το μυελοβλάστωμα και ο άτυπος τερατοειδής/ ραβδοειδής όγκος. Εχουν ιδιαίτερα επιθετική συμπεριφορά και συχνά εμφανίζουν νεκρώσεις, αιμορραγίες και κυστικές εκφυλίσεις. Στόχος είναι η ολική εξαίρεση Και ακολουθεί χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, όπως στο μυελοβλάστωμα. Η πενταετής επιβίωση είναι 30-40%.
γ) Όγκοι χοριοειδούς πλέγματος
Στα χοριοειδή πλέγματα των κοιλιών παράγεται καθημερινά η μεγαλύτερη ποσότητα εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Οι πιο συχνοί όγκοι είναι το θήλωμα και το καρκίνωμα. Προκαλούν υδροκέφαλο είτε λόγω απόφραξης των τρημάτων των κοιλιών, είτε λόγω υπερπαραγωγής εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ολική εξαίρεση του θηλώματος επιφέρει ίαση, αλλά το καρκίνωμα είναι πιο επιθετικό και διηθητικό. Σχεδόν ολική αφαίρεση του με συνοδό χημειοθεραπεία- ακτινοθεραπεία συνεπάγεται πενταετή επιβίωση περίπου 30%.
- ΟΓΚΟΙ ΥΠΕΡΕΦΙΠΠΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ
α) Κρανιοφαρυγγίωμα
Αναπτύσσεται από κατάλοιπα εμβρυϊκών επιθηλιακών κυττάρων. Παρουσιάζει συμπαγείς και κυστικές περιοχές σε ανατομική εγγύτητα με ευαίσθητες δομές όπως το οπτικό χίασμα, ο μίσχος της υπόφυσης και ο υποθάλαμος. Αν και καλοήθης όγκος, η εντόπιση του αυτή καθώς και η δυσχερής ολική αφαίρεση του, αυξάνουν τις συχνές υποτροπές καθώς και τη νοσηρότητα. Οι υποτροπές αντιμετωπίζονται χειρουργικά με συνοδό ακτινοθεραπεία. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν κάποιο βαθμό ενδοκρινολογικής διαταραχής που θα χρειαστεί φαρμακευτική αντιμετώπιση
- ΟΓΚΟΙ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΕΠΙΦΥΣΗΣ
Πολλοί διαφορετικοί τύποι όγκων μπορούν να αναπτυχθούν στην ανατομική περιοχή της επίφυσης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν εξεργασίες από βλαστικά κύτταρα όπως είναι το γερμίνωμα, το χοριοκαρκίνωμα, το τεράτωμα και οι μικτοί όγκοι. Στη διαγνωστική προσπέλαση αυτών των όγκων βοηθά η αναζήτηση ειδικών βιοχημικών δεικτών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό όπως είναι η βήτα χοριακή γοναδοτροπίνη ( β-HCG), η άλφα φετοπρωτεϊνη (AFT) και η αλκαλική φωσφατάση των αιμοπεταλίων (PLAP). Οι εκκρίνοντες ογκοι είναι χημειοευαίσθητοι, σε αντίθεση με τους μη εκκρίνοντες. Ασθενείς με θετικούς δείκτες λαμβάνουν χημειοθεραπεία πρώτα. Αν ο όγκος δεν μειωθεί σε διαστάσεις με τη χημειοθεραπεία, επιχειρείται χειρουργική αφαίρεση. Μη εκκρίνοντες όγκοι αφαιρούνται χειρουργικά. Το γερμίνωμα είναι ιδιαίτερα ακτινοευαίσθητο. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει την αντιμετώπιση πιθανού υδροκεφάλου, στη λήψη βιοψίας σε μη αφαιρέσιμους όγκους και στην αφαίρεση μη εκκρινόντων- μη γερμινωμικών όγκων.