Αυχενική δισκοκήλη

05 Φεβ Αυχενική δισκοκήλη

Αυχενική δισκοκήλη – Αυχενική σπονδύλωση

Η εκφυλιστική νόσος του αυχενικού μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι ένα συχνό αίτιο αυχενικού πόνου (axial neck pain) και περιλαμβάνει δύο διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις, την αυχενική δισκοκήλη και την αυχενική σπονδύλωση. Αν και απεικονίζεται συχνά στις απλές ακτινογραφίες, στην Αξονική και στη Μαγνητική Τομογραφία, δεν προκαλεί πάντα συμπτώματα.

 Εκδηλώνεται με 3 διακριτά κλινικά σύνδρομα: αυχενικό πόνο, αυχενική ριζοπάθεια και αυχενική μυελοπάθεια. Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι μεικτή. Ο όρος αυχενικό σύνδρομο χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει ασαφώς μια συμπτωματολογία που περιλαμβάνει αυχεναλγία, πόνους και αιμωδίες στα άνω άκρα που συνοδεύονται με κεφαλαλγία και ίλιγγο, χωρίς να δίνει αιτιολογικές θεραπευτικές κατευθύνσεις. Ο ίλιγγος και η ζάλη αν και πολύ συχνά αποδίδονται σε παθολογία της ΑΜΣΣ δεν είναι συμπτώματα που μπορούν εύκολα να αποδοθούν παθοφυσιολογικά  σε πάθηση του αυχένα. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις που απεικονίζονται στις ακτινογραφίες, στην αξονική ή στη μαγνητική τομογραφία σε έναν ασθενή με αυχενικό πόνο με ή χωρίς επέκταση στο άνω άκρο, δεν αρκούν για να θέσουν τη διάγνωση της αυχενικής δισκοπάθειας. Χρειάζεται μια συσχέτιση με το ιστορικό, τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα. 

Η αυχενική δισκοκήλη είναι μια από τις συχνότερες αιτίες του αυχενικού συνδρόμου (πόνου στον αυχένα). Πρόκειται για  βλάβη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, όπου ο πηκτοειδής πυρήνας του δίσκου λόγω φθοράς του ινώδους δακτυλίου που τον περιβάλλει, προσπίπτει στο σπονδυλικού σωλήνα και πιέζει είτε το  νωτιαίο μυελό , είτε ρίζες, με αποτέλεσμα την αντίστοιχη σημειολογία.                                               

Η αυχενική σπονδύλωση περιγράφει την εκσεσημασμένη σε πολλά επίπεδα ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλαγών της ανατομικής και ιστολογικής εικόνας του δίσκου, των αρθρικών αποφύσεων, των αρθρικών θυλάκων, των σπονδύλων και των συνδέσμων της σπονδυλικής μονάδας που προκαλούν παθολογική λειτουργία της σπονδυλικής στήλης. Εκφυλιστικές ανατομικές αλλαγές συμβαίνουν κατά την διαδικασία της γήρανσης του οργανισμού και είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που ανευρίσκεται σε πολλούς ασυμπτωματικούς ανθρώπους. Έτσι, γενικά η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων δεν είναι κατ’ ανάγκη παθολογική κατάσταση. 

Αντίθετα με την σχετικά καλή πρόγνωση της αυχενικής ριζοπάθειας, η αυχενική μυελοπάθεια έχει προοδευτικά επιδεινούμενη πορεία. Σύμφωνα με μελέτες όταν εκδηλωθεί η μυελοπάθεια, η νευρολογική λειτουργία ποτέ δεν επανέρχεται σε φυσιολογικό επίπεδο. Το 75% των ασθενών έχουν επεισόδια επιδείνωσης με διαστήματα σταθερότητας, το 20% έχει σταθερή προοδευτική επιδείνωση και το 5% ταχεία έναρξη των συμπτωμάτων που ακολουθεί μια μακρά περίοδο σταθερότητας . Η συντηρητική θεραπεία δεν μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη της νόσου όταν η αιτία είναι η στένωση του νωτιαίου σωλήνα. Ο μόνος τρόπος για να αλλάξει η δυσοίωνη φυσική ιστορία της αυχενικής σπονδυλωτικής μυελοπάθειας είναι η χειρουργική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού 

 

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ)  αποτελεί την πρώτη μοίρα της σπονδυλικής στήλης και αποτελείται από επτά οστάρια, τους αυχενικούς σπονδύλους. Ο πρώτος ονομάζεται άτλαντας και έχει τη μορφή δακτυλίου. Ο δεύτερος ονομάζεται άξονας και είναι ο μεγαλύτερος σε μέγεθος σπόνδυλος και ο πιο ισχυρός .Οι αυχενικοί σπόνδυλοι είναι τοποθετημένοι ο ένας επάνω στον άλλο και συνδέονται μεταξύ τους με τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τις μικρές σπονδυλικές αρθρώσεις (facets) και τους αυχενικούς συνδέσμους. Ανάμεσα σε κάθε σπόνδυλο μεσολαβεί ένας μεσοσπονδύλιος δίσκος. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι της ΑΜΣΣ είναι 6 : Α3-A4, A4-A5, A5-A6, A6-A7, A7-Θ1. Κάθε  μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι παχύτερος στο πρόσθιο τμήμα του, εξασφαλίζοντας με τον τρόπο αυτό την αυχενική λόρδωση. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος φέρει εξωτερικά τον ινώδη δακτύλιο και εσωτερικά τον πηκτοειδή πυρήνα. Στο σπονδυλικό κανάλι που σχηματίζεται στο κέντρο των αυχενικών σπονδύλων πορεύεται ο νωτιαίος μυελός ενώ από τα μεσοσπονδύλια τρήματα, που σχηματίζονται μεταξύ δύο γειτονικών σπονδύλων, εξέρχονται οι αυχενικές νευρικές ρίζες για να σχηματίσουν τα οκτώ ζεύγη των αυχενικών νεύρων που νευρώνουν τα άνω άκρα, με τη Α1 να εξέρχεται μεταξύ ινιακού οστού και άτλαντα και την Α8 να εξέρχεται από το μεσοσπονδύλιο τρήμα  A7-Θ1 . Το εύρος κίνησης της ΑΜΣΣ είναι 45ο κάμψη, 55ο έκταση , 40ο πλάγια κάμψη και 70ο στροφή. 

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 

Τα  αίτια αυχεναλγίας (=πόνου στον αυχένα) είναι πολλά, περί τα 68  . Είναι βέβαιο ότι η συχνότητα  αυχενικής δισκοκήλης αυξάνει σταδιακά με την ηλικία και, αρχίζοντας από 20-25 ετών (ποσοστό περίπου 1%), στην ηλικία των 50 ετών ανευρίσκεται το 80% και στην ηλικία των 60-70 ετών, ανευρίσκεται πλέον το 100% των ανθρώπων. 

Η αυχενική δισκοκήλη προκαλεί ριζοπάθεια, ανάλογα με το επίπεδο που εμφανίζεται. Το 69%  αφορά  το  A6-A7 επίπεδο, το 19% το  A5-A6, το 10% το  A7-Θ1 και το 2% το  A4-A5 επίπεδο. Η ριζοπάθεια από αυχενική δισκοκήλη αφορά συνήθως άτομα νεώτερης ηλικίας, γιατί σε μεγαλύτερες ηλικίες προστίθενται εκφυλιστικές διαταραχές σε όλη τη σπονδυλική στήλη, όπως στένωση του μεσοσπονδυλίου τρήματος, προσβολή των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων και απώλεια ύψους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος  

 Μιά ενδιαφέρουσα μελέτη του Ιάπωνα Nakashima του έτους 2015 έδειξε τα εξής: “1211 υγιείς (ασυμπτωματικοί) εθελοντές εκτιμήθηκαν στην ΑΜΣΣ με Μαγνητική Τομογραφία (MRI). Το 87,6% αυτών παρουσίασαν πρόπτωση δίσκου (disc bulging), κάτι που αυξανόταν σημαντικά με την ηλικία. Ενδιαφέρον παρουσιάζει  το γεγονός ότι οι περισσότεροι ακόμη και στην δεκαετία των 20 ετών (73.3% ανδρών και 78.0% των γυναικών), είχαν πρόπτωση δίσκου. Αντίθετα, λίγα ήταν τα περιστατικά(5,3%)  με πίεση νωτιαίου μυελού (spinal cord compression) ή σήμα στο νωτιαίο μυελό (increased signal intensity, 2.3%). Τα ευρήματα αυτά ήταν πιο συχνά σε άτομα > 50 ετών, και αφορούσαν  τα διαστήματα Α5-Α6 (41%) και Α6-Α7 (27%) . Συνεπώς, η κήλη δίσκου αυχένος είναι συχνότατη, αλλά γίνεται συμπτωματική όταν πιέζεται ο νωτιαίος  μυελός ή οι ρίζες. 

Το αίτιο της δισκοκήλης του αυχένος (δηλαδή της πρόπτωσης του πηκτοειδούς πυρήνα δια του ινώδους δακτυλίου του δίσκου) δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως αλλά φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικό (καταπόνηση, φθορά του χρόνου στις ίνες κολλαγόνου ΙΧ του δίσκου, γενετική προδιάθεση (DNA), κλπ.) Το γεγονός ότι οι συχνότερες δισκοκήλες αυχένος εκδηλώνονται στα πλέον ευκίνητα τμήματα Α5-Α6 και Α6-Α7, αποδεικνύει ότι ακόμα και αν το αίτιο της δισκοκήλης είναι γονιδιακό, σαφώς παίζει ρόλο και η καταπόνηση και η ηλικία με τη φθορά του χρόνου. 

Πάντως, παράγοντες οι οποίοι παρατηρήθηκε ότι δημιουργούν κρίσεις αυχενικού συνδρόμου είναι: 

– Η καταπόνηση του αυχένα σε συνεχή κάμψη, σε ορισμένα επαγγέλματα (πχ. χειριστές υπολογιστών, εργαζόμενοι σε γραφείο, κομμώτριες, οδοντίατροι)

– Η καταπόνηση του αυχένα από λανθασμένες καθημερινές συνήθειες στο σπίτι. Πχ σε όσους παρακολουθούν τηλεόραση ξαπλωμένοι στον καναπέ, κοιμούνται με λάθος θέση της κεφαλής, με λάθος μαξιλάρι, κρεμούν κουρτίνες, δεν αναπαύονται το μεσημέρι, κλπ

– Κλιματολογικές αλλαγές (θερμοκρασία, σχετική υγρασία και ατμοσφαιρική πίεση)

 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα και σημεία με τα οποία εμφανίζεται η εκφυλιστική νόσος του αυχενικού δίσκου είτε ριζιτικής είτε μυελοπαθητικής αιτιολογίας είναι τα εξής

• Αυχεναλγία: Η αυχενική κήλη δίσκου εκδηλώνεται με πόνο στον αυχένα, ο οποίος συχνά αντανακλά στο κεφάλι (ινιακή κεφαλαλγία), στη ράχη, στις ωμοπλάτες στον ώμο, στο βραχίονα και μέχρι το χέρι

Ο αυχενικός πόνος είναι πάρα πολύ συχνό σύμπτωμα της αυχενικής δισκοπάθειας, αλλά μη ειδικό. Πρέπει να υπάρχουν συνοδά ριζιτικά συμπτώματα. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών οφείλεται σε μυϊκούς ή συνδεσμικούς παράγοντες που σχετίζονται με κακή στάση, λάθος χειρισμός  επαγγελματικών εργαλείων (καθισμάτων, monitors, χειριστηρίων, μικροσκοπίων κ.α.), stress και χρόνια μυϊκή κόπωση. Μπορεί επίσης  να είναι δευτεροπαθής εκδήλωση μιας προσαρμοστικής στάσης σε μια επώδυνη κατάσταση του ώμου, της ινιοαυχενικής άρθρωσης ή της κροταφογναθικής άρθρωσης. Ο πόνος αυτός χαρακτηρίζεται ως μυοσυνδεσμικός (myofascial pain) και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης του δεν είναι ξεκαθαρισμένος. 

Ο δισκογενής αυχενικός πόνος έχει μηχανικούς χαρακτήρες. Επιδεινώνεται με τις κινήσεις και μετριάζεται με την ακινητοποίηση. Εντοπίζεται συνήθως στην περιοχή των οπίσθιων παρασπονδυλικών μυών και επεκτείνεται προς το ινίο, τον ώμο ή την περιοχή της ωμοπλάτης. Η κεφαλαλγία είναι συχνό συνοδό σύμπτωμα.

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση έχουν μεγάλη σημασία για τη διαφορική διάγνωση. Πρόσθιος πόνος στον αυχένα στη περιοχή του στερνοκλειδομαστοειδή  που επιδεινώνεται με την στροφή στο αντίθετο πλάγιο, οφείλεται πιο συχνά σε μυϊκή θλάση. Πόνος στους οπίσθιους αυχενικούς μυς που επιδεινώνεται με την κάμψη είναι συνήθως μυοσυνδεσμικής αιτιολογίας. Πόνος στην οπίσθια περιοχή του αυχένα που επιδεινώνεται με την έκταση και κυρίως με την στροφή στο ένα πλάγιο πιθανότατα οφείλεται σε δισκοπάθεια.

Παθολογικές καταστάσεις του ώμου μπορεί να δημιουργούν αντανακλαστικό πόνο στον αυχένα και η εξέταση της άρθρωσης του ώμου δεν πρέπει να παραλείπεται. Πρωινή δυσκαμψία, πολυαρθρίτιδα, αγκύλωση ή δερματικές βλάβες οδηγούν τη διαγνωστική σκέψη προς τις αυτοάνοσες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες. Η παρουσία πυρετού, απώλειας βάρους και ο συνεχής πόνος που δεν βελτιώνεται με την ανάπαυση και την ακινητοποίηση είναι ενδεικτικά λοίμωξης ή νεοπλασματικής εξεργασίας.

• Δυσκαμψία: Οι ασθενείς εμφανίζουν μείωση του εύρους κινήσεων του αυχένα, ιδίως στην κάμψη – έκταση και στις πλάγιες κλίσεις.

• Αυχενική ριζοπάθεια : Η αυχενική ριζοπάθεια οφείλεται συνήθως σε πίεση και ερεθισμό της ρίζας από δισκοκήλη ή οστεόφυτα και σπανιότερα από σπονδυλικό ή ενδοκαναλικό όγκο, φλεγμονή ή τραύμα. Εκδηλώνεται με πόνο και αισθητικές διαταραχές με σαφή δερμοτομική κατανομή , μυϊκή αδυναμία των μυών που νευρώνονται από την προσβεβλημένη νευρική ρίζα και έκπτωση των φυσιολογικών αντανακλαστικών που παράγονται μέσω του νευρικού κυκλώματος μέρος το οποίου είναι αυτή η ρίζα.

•              Οι ασθενείς με δισκοκήλη αναφέρουν συχνά ότι μετά από μια μακρά 
•              περίοδο με αυχεναλγία ο πόνος ξαφνικά μεταφέρθηκε στο άνω άκρο και 
•              είναι σημαντικά εντονότερος, ενώ ο πόνος στον αυχένα μετριάστηκε ή 
•              σταμάτησε.Μπορεί να βρίσκουν ανακούφιση με το χέρι πάνω από το 
•              κεφάλι (το σημείο απαγωγής του ώμου) και στρέφοντας το κεφάλι στο 
•              αντίθετο πλάγιο. Ο χειρισμός του Spurling θεωρείται παθογνωμονικός
•              της αυχενικής ριζοπάθειας γιατί ελαττώνει το χώρο του σπονδυλικού 
•              τρήματος. Γίνεται με υπερέκταση του αυχένα και στροφή της κεφαλής 
•              προς το συμπτωματικό πλάγιο οπότε αναπαράγονται τα συμπτώματα 
•              του ασθενή.
•              Όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν αισθητικές διαταραχές στα άνω άκρα    
•             παραποντιούνται για μούδιασμα, ψευδές αίσθημα κρύου, ή ζεστού, ή 
•             βελόνια, ή φαγούρα, στην ωμοπλάτη, στον Βραχίονα αλλά και στην άκρα 
•             χείρα. Μερικοί ασθενείς νιώθουν ψευδώς ότι δήθεν “το χέρι τους είναι 
•             φουσκωμένο ή πρησμένο”

Ανάλογα με το ποιος δίσκος πιέζει την σύστοιχη ρίζα, εμφανίζουν ενίοτε μυϊκή αδυναμία στα άνω άκρα, στην απαγωγή του ώμου, στην κάμψη του αγκώνος (A5), στο σφίξιμο της γροθιάς (grasp, A6) ή στην έκταση των δακτύλων (“μούντζα”, A7), ή στο άνοιγμα των Δακτύλων (Α8). Σπανιότερη είναι η μυϊκή αδυναμία στα κάτω άκρα. Ο ασθενής δηλώνει “δεν με κρατούν τα πόδια μου”

Συνοδά συμπτώματα από την παρεγκεφαλίδα και τον εγκέφαλο: Ο μηχανισμός πρόκλησης αυτών των συμπτωμάτων δεν έχει διευκρινισθεί επαρκώς, και αποδίδεται είτε σε πίεση του νωτιαίου μυελού είτε σε πίεση ανώτερων ριζών που αναστομώνονται με κλάδους του τριδύμου νεύρου και του Παραπληρωματικού Νεύρου. Ετσι συχνά οι ασθενείς αναφέρουν ζάλη, αστάθεια, βαρύ κεφάλι, πονοκέφαλο και ίλιγγο με εμετό. Οι ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση όταν αναφέρουν ότι πάσχουν από “ιλίγγους” τις περισσότερες φορές αναφέρονται είτε στο αίσθημα αβεβαιότητας που έχουν κατά τη βάδιση, όταν έχουν αναπτύξει μυελοπάθεια, είτε στη ζάλη και το δυσάρεστο αίσθημα που τους προκαλεί στην περιοχή της ινιοαυχενικής χώρας ο χρόνιος αυχενικός πόνος

Αυτό που θα πρέπει να  ελέγχει πάντα ο γιατρός είναι τα νευρολογικά ελλείμματα στα άνω άκρα (απώλεια μυϊκής ισχύος, κατάργηση αντανακλαστικών, κλπ). Σημειώνεται ότι υπάρχουν ασθενείς με δισκοκήλη αυχένος χωρίς πόνο στον αυχένα, αλλά απλώς με μουδιάσματα στα χέρια και αστάθεια.

 

Στις περιπτώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης είναι συχνή η πίεση περισσότερων της μίας ρίζας, όπως συμβαίνει και σε περιπτώσεις που υπάρχει διπλή δισκοκήλη, οπότε η κλινική εικόνα είναι μεικτή και περίπλοκη και περιπλέκεται ακόμα περισσότερο όταν υπάρχουν και μυελοπαθητικά συμπτώματα.

Η αυχενική μυελοπάθεια είναι η συχνότερη αιτία επίκτητης σπαστικής παραπάρεσης στους ενήλικες. Συνήθως εκδηλώνεται με βραδύ ρυθμό, ύπουλα, με ακαθόριστα ενοχλήματα και η διάγνωσή της προϋποθέτει υψηλό βαθμό υποψίας. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει δυσκολία στη βάδιση, σπαστικότητα, απώλεια της επιδεξιότητας των κινήσεων, παραισθησίες, ορθοκυστικές διαταραχές και εστιακή ή γενικευμένη αδυναμία. Σε αντίθεση με την ριζοπάθεια, ο πόνος δεν είναι κοινό χαρακτηρηστικό της μυελοπάθειας. Οφείλεται σε χρόνια πίεση του νωτιαίου μυελού στον οποίο εγκαθίστανται προοδευτικά μη αναστρέψιμες ιστολογικές μεταβολές. 

Οι διαταραχές της βάδισης είναι πρώιμο και σταθερό σύμπτωμα της μυελοπάθειας. Αρχικά υπάρχει αίσθημα αστάθειας και προοδευτικά το βάδισμα γίνεται αταξικό, παράξενο και με μεγάλη βάση. Πολλές φορές τις διαταραχές βάδισης παρατηρούν πρώτοι οι συγγενείς των ασθενών.

 

 Ο Nurick ταξινόμησε τη βαρύτητα της μυελοπάθειας ανάλογα με τη δυσκολία στη βάδιση: 

1ου βαθμού όταν δεν υπάρχει δυσκολία στη βάδιση, 

2ου βαθμού όταν υπάρχουν ήπιες μόνο δυσκολίες που επιτρέπουν στο άτομο να εργάζεται, 

3ου βαθμού όταν οι δυσκολίες αποτρέπουν την εργασία,

 4ου βαθμού όταν η βάδιση είναι δυνατή μόνο με βοήθεια και 

5ου βαθμού όταν το άτομο είναι καθηλωμένο σε αναπηρικό αμαξίδιο ή στο κρεβάτι. 

Συμπτώματα από τα άνω άκρα εμφανίζονται αργότερα ή και ταυτόχρονα με τις διαταραχές βάδισης. Οι ασθενείς αρχικά αναφέρουν δυσκολία στο γράψιμο ή στο κούμπωμα των κουμπιών, εύκολη κόπωση κατά τις συνηθισμένες δραστηριότητες χρήσης των χεριών όπως το σήκωμα και ή συγκράτηση αντικειμένων και διάχυτο μούδιασμα. Τελικά επέρχεται πλήρης απώλεια των επιδεξιοτήτων του χεριού και οι ασθενείς αδυνατούν να γράψουν ή να κουμπώσουν τα κουμπιά τους. Οι διαταραχές αυτές χαρακτηρίζουν το μυελοπαθητικό χέρι και δεν οφείλονται μόνο σε ριζοπάθεια όπως παλαιότερα πίστευαν αλλά σε δυσλειτουργία και τελικά απώλεια των νευρικών κυττάρων στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. 

Κατά την κλινική εξέταση ανευρίσκεται κλόνος και αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών. Το σημείο Babinski και το αντανακλαστικό του Hoffmann είναι θετικά 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Κατά την κλινική εξέταση διερευνώνται τα :

• Δυσκαμψία: Περιορισμός των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων του αυχένα, Τοπικός μυϊκός σπασμός και Ενίοτε ραιβόκρανο (“στραβολαίμιασμα”).

• Νευρολογικά ευρήματα στα άνω άκρα, επί πιέσεως ριζών, ή του νωτιαίου μυελού: Αισθητικές διαταραχές (υπαισθησία, ψευδαισθησίες, υπεραισθησία, κλπ) και Μείωση ή κατάργηση αντανακλαστικών στα άνω ή και στα κάτω άκρα και μείωση της μυϊκής ισχύος στα άνω, ή και στα κάτω άκρα. 

• •              Ριζοπάθεια της Α3 ρίζας είναι πολύ σπάνια και οφείλεται σε κήλη ή 
  •              οστεόφυτα από των Α2-Α3 δίσκο. Εκδηλώνεται με ινιακή κεφαλαλγία  
  •              που συχνά αντανακλά πίσω από το αυτί γιατί ο οπίσθιος κλάδος αυτής 
  •              της ρίζας νευρώνει αυτή την περιοχή. Κινητικές διαταραχές από την Α3 
  •              ρίζα δεν μπορούν να εκτιμηθούν κλινικά.
  •              Ριζοπάθεια της Α4 ρίζας προκαλείται από τον Α3-Α4 δίσκο. 
  •              Ανεξήγητος πόνος στον αυχένα και τον ώμο μπορεί να οφείλεται σε 
  •              πίεση αυτής της ρίζας. Αιμωδίες που ξεκινούν από την κατώτερη 
  •              αυχενική χώρα και επεκτείνονται στην άνω επιφάνεια του ώμου μπορεί 
  •              να συνυπάρχουν.Δυσλειτουργία του διαφράγματος συμβαίνει όταν 
  •              υπάρχει βλάβη της Α3, Α4 και Α5 ρίζας, εκδηλώνεται με παράδοξη 
  •              αναπνοή και μπορεί να επιβεβαιωθεί με την ακτινοσκόπηση. 
  •              Ριζοπάθεια της Α5 ρίζας, από τον Α4-Α5 δίσκο, μπορεί να είναι η αιτία 
  •              αιμωδίας και δυσαισθησίας σε μια περιοχή που αρχίζει από την άνω 
  •              επιφάνεια του ώμου και επεκτείνεται στην έξω επιφάνεια του βραχίονα. 
  •              Επειδή ο δελτοειδής και οι μύες του στροφικού πετάλου του ώμου 
  •              νευρώνονται  κατά κύριο λόγω από την Α5 ρίζα, η πίεση αυτής της ρίζας 
  •              μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αδυναμία απαγωγής του ώμου. 
  •              Το αντανακλαστικό του δικεφάλου που παράγεται μέσω της Α5 και Α6 
  •              ρίζας μπορεί  να είναι ελαττωμένο.
  •              Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει κυρίως από τις  παθήσεις του
  •              στροφικού πετάλου του ώμου και την παγιδευτική νευροπάθεια του  
  •              υπερπλάτιου νεύρου
  •              Η ριζοπάθεια της Α6 ρίζας είναι η δεύτερη σε συχνότητα και οφείλεται 
  •              σε παθολογικές αλλαγές του Α5-Α6 δίσκου. Εκδηλώνεται με πόνο που 
  •              ξεκινά από τον αυχένα και ακολουθεί πορεία κατά μήκος της έξω   
  •           επιφάνειας του δικεφάλου, της έξω επιφάνειας του αντιβραχίου και 
  •           καταλήγει στο πρώτο ραχιαίο μεσοδακτύλιο  διάστημα και στις άκρες του 
  •           αντίχειρα και του δείκτη. Την ίδια κατανομή έχουν και οι  αιμωδίες ή οι 
  •           καυσαλγίες που αισθάνονται οι ασθενείς. 
  •           Μυική αδυναμία εκδηλώνεται  κυρίως στους εκτείνοντες τον καρπό αν και       
  •           μπορεί να επηρεαστεί η κάμψη του  αγκώνα και ο υπτιασμός του    
  •           αντιβραχίου. Τα αντανακλαστικά του δικεφάλου και του  
  •           βραχιονοκερκιδικού μπορεί να είναι ελαττωμένα. Οι αισθητικές διαταραχές     
  •          προσομοιάζουν με αυτές του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα ενώ οι 
  •          κινητικές  διαταραχές με την παγίδευση του κερκιδικού νεύρου.
  •          Ριζοπάθεια της Α7 ρίζας προκαλείται από κήλη του Α6-Α7 δίσκου. Είναι 
  •          η πιο συχνά προσβαλόμενη ρίζα. Οι ασθενείς έχουν πόνο που ξεκινά από 
  •          την πίσω επιφάνεια του ώμου και επεκτείνεται στην ωμοπλάτη και κατά 
  •          μήκος του τρικεφάλου  και στη συνέχεια στη ραχιαία επιφάνεια του 
  •          αντιβραχίου μέχρι την ραχιαία επιφάνεια του μέσου δακτύλου. Μυική 
  •          αδυναμία μπορεί να εκδηλωθεί στον τρικέφαλο, στους  καμπτήρες του 
  •          καρπού και στους εκτείνοντες των δακτύλων.Το αντανακλαστικό του 
  •          τρικεφάλου μπορεί να επηρεαστεί.
  •          Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από το  σύνδρομο του οπίσθιου 
  •          μεσόστεου νεύρου όπου δεν υπάρχουν αισθητικές  διαταραχές(το νεύρο 
  •          αυτό είναι αμιγώς κινητικό νεύρο) και η μυική ισχύς του τρικεφάλου και των 
  •          καμπτήρων του καρπού είναι φυσιολογική
  •          Η Α8 ρίζα πιέζεται από τον Α7-Θ1 δίσκο και τα συμπτώματα με τα οποία     
  •          εκδηλώνεται η πίεση αφορούν την έσω επιφάνεια του βραχίονα, το ωλένιο 
  •          χείλος του  αντιβραχίου και του χεριού και τα δύο ωλένια δάκτυλα. 
  •          Αιμωδίες συνήθως εκδηλώνονται στην ραχιαία και παλαμιαία επιφάνεια 
  •          των δύο τελευταίων δακτύλων και στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου. Οι    
  •          ασθενείς αναφέρουν δυσκολίες κατά τη χρήση του χεριού στις καθημερινές   
  •          δραστηριότητες. 
  •          Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την ωλένια νευρίτιδα. Η μυική 
  •          ισχύς του εν τω βάθει καμπτήρα του δείκτη και του μέσου δακτύλου μπορεί   
  •         να επηρεαστεί από  την Α8 ριζοπάθεια αλλά δεν επηρεάζεται από την   
  •         ωλένια νευρίτιδα. Η ωλένια νευρίτιδα επηρεάζει μόνο τον προσαγωγό του 
  •         αντίχειρα από τους μύες του θέναρος ενώ η Α8 ρίζα τους επηρεάζει όλους. 
  •         Το σύνδρομο του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου  προκαλεί κινητικές 
  •         διαταραχές που μοιάζουν με αυτές της Α8 ριζοπάθειας αλλά δεν 
  •         συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές και δεν προσβάλλει τους μύες του 
  •         θέναρος. 

• Αναπαραγωγή του αντανακλώμενου πόνου στα άνω άκρα, με ορισμένες κινήσεις. Αναπαραγωγή του πόνου με τον βήχα (όχι πάντα).

• Αυχενική μυελοπάθεια: Σπάνια, επί κεντρικής αυχενικής δισκοκήλης: Σπαστική παραπάρεση (spastic paraparesis) και ορθοκυστικές διαταραχές (μείωση λειτουργίας των σφιγκτήρων).

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 

Η διάγνωση ξεκινάει με το ιστορικό και την κλινική εξέταση του αυχένα και των  άκρων. Στη συνέχεια, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο.

 

Στον εργαστηριακό έλεγχο περιλαμβάνονται  : 

• Απλές ακτινογραφίες face/profil και δύο λοξές.

• Απλές ακτινογραφίες δυναμικές σε κάμψη και έκταση (για έλεγχο πιθανής  αστάθειας)

• Αξονική τομογραφία ( για έλεγχο οστών και αρθρώσεων)

• Μαγνητική τομογραφία ( για έλεγχος δίσκων, Νωτιαίου μυελού, ριζών και μυών)

• Ηλεκτρονευρογράφημα άνω άκρων (έλεγχος αγωγιμότητας νεύρων)

• Ολες οι εξετάσεις έχουν τη χρησιμότητά τους αλλά οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η κλινική εξέταση, η ακτινογραφία αυχένος profil και η μαγνητική τομογραφία αυχένος. Η τελευταία θέτει τη διάγνωση στο 95% των περιπτώσεων. Η απεικόνιση σε εγκάρσιο και οβελιαίο επίπεδο επιτρέπει ακριβέστερη διάγνωση και προεγχειρητικό σχεδιασμό. Σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η εκτέλεση MRI λόγω βηματοδότη, μεταλλική βαλβίδα, μη συμβατά ορθοπεδικά μοσχεύματα, επιλέγεται η αξονική τομογραφία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κάθε ασθενής με την κλινική σημειολογία μιας αυχενικής δισκοκήλης θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τις κάτωθι καταστάσεις:

1. Εκφυλιστικές νευρολογικές παθήσεις όπως πλάγια μυατροφική σκλήρυνση ( ALS), σκλήρυνση κατά πλάκας (MS)  και εγκάρσια μυελίτιδα. Στην πρώτη δεν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές, στη δεύτερη η έναρξη συνδυάζεται συχνά με οπτικές διαταραχές ( οπισθοβολβική νευρίτιδα), ενώ η τρίτη εμφανίζεται αιφνίδια και υπάρχει πρόσφατο ιστορικό λοιμώξεως. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση και η λήψη ΕΝΥ, το ηλεκτρομυογράφημα και η μαγνητική τομογραφία θέτουν τη διάγνωση.
2. Χωροκατακτητική εξεργασία νωτιαίου μυελού, ριζών και σπονδυλικού σωλήνα
3. Τραύμα αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης
4. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οι νυχτερινές δυσαισθησίες που υφίονται με το τίναγμα του χεριού και η προσβολή των 2,5 πρώτων δακτύλων της άκρας χειρός από την πίεση του μέσου νεύρου αποτελούν ενδεικτικά σημεία νευροπάθειας από πίεση στον καρπό. Εντούτοις, επειδή στο 70% συνδυάζεται με αυχενική δισκοκήλη, το ηλεκτρομυογράφημα και η μαγνητική τομογραφία πρέπει να συστηθούν στον ασθενή.
5. Παγίδευση ωλενίου νεύρου στον αγκώνα
6. Σύνδρομο θωρακικής εξόδου
7. Τραυματικές μικρορρήξεις στον κοινό καταφυτικό τένοντα των περιστροφέων του ώμου ( rotator cuff)
8. Δηλητηρίαση από μόλυβδο ( πτώση καρπού)

•            ΘΕΡΑΠΕΙΑ της αυχενικής δισκοκήλης 
•          Η αρχική αντιμετώπιση είναι η  συντηρητική. Αυτή περιλαμβάνει
•          1) ανάπαυση και αποχή από την εργασία με σκοπό τον περιορισμό των   
•          κινήσεων του αυχένα 
•          2) αντιφλεγμονώδη-αναλγητική αγωγή (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη 
•          φάρμακα, κορτικοστεροειδή από του στόματος).
•          3) Μαλακό κολάρο
•          4) Τέλος, οι έλξεις, οι φυσιοθεραπείες και οι μαλάξεις συχνά επιχειρούνται   
•          όμως σπανίως γίνονται δεκτές από τους ασθενείς που βρίσκονται στην 
•          οξεία φάση ενώ συχνά ενοχοποιούνται  και για την επιδείνωση των 
•          ενοχλημάτων τους.
•                ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
•         Η οριστική θεραπεία της αυχενικής δισκοκήλης είναι η χειρουργική    
•        αντιμετώπιση  της.
•        Οι ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας είναι:
•        Α) ο ανυπόφορος ριζιτικός πόνος που δεν ανταποκρίνεται στα συντηρητικά   
•        μέτρα θεραπείας
•        Β) η προοδευτική εγκατάσταση νευρολογικών συμπτωμάτων (κινητικό    
•        έλλειμμα, αισθητικοκινητικές διαταραχές προοδευτικά επιδεινούμενα)
•        Γ) ο επηρεασμός της ποιότητας της ζωής του ασθενούς από τα ενοχλήματά 
•        του όπως π.χ. η ανάγκη αποχής από την εργασία του για διάστημα      
•        μεγαλύτερο των δεκαπέντε ημερών κάθε μήνα.

 

•  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ  ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ για αυχενική δισκοκήλη ή       αυχενική σπονδύλωση

       Η αυχενική δισκεκτομή αποτελεί την ενδεδειγμένη μέθοδο χειρουργικής 

       θεραπείας της αυχενικής δισκοκήλης. Αυτή εκτελείται με τη βοήθεια    

       μικροσκοπίου από εξειδικευμένους χειρουργούς σπονδυλικής στήλης. Η 

       προσπέλαση, δηλαδή η οδός προσέγγισης του προβλήματος, μπορεί να    

       είναι πρόσθια, οπίσθια ή συνδυασμός αυτών και  εξαρτάται από το πόσο 

       πρόσφατη είναι η αυχενική δισκοκήλη, σε πόσα επίπεδα εντοπίζεται, 

       καθώς και από την εκπαίδευση και τις ικανότητες του χειρουργού.

•               Πρόσθια προσπέλαση (ACDF)
•         Αφορά παθήσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ)   
•         που εντοπίζονται μπροστά από το Νωτιαίο Μυελό.
•         O ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τοποθετείται ανάσκελα, με  
•         έκταση του αυχένα
•         Η προσέγγιση γίνεται μέσω μιας μικρής οριζόντιας δερματικής τομής, 
•         μήκους 5-7 εκατοστών, στη δεξιά πρόσθια τραχηλική περιοχή, η οποία   
•         τοποθετείται αν είναι εφικτό μέσα σε μια φυσιολογική πτυχή του δέρματος   
•         έτσι ώστε η μετεγχειρητική ουλή να είναι σχεδόν αόρατη. Η οριζόντιος τομή 
•         μπορεί να επιλεγεί από τον χειρουργό εφόσον η πάσχουσα περιοχή αφορά 
•         1-2 επίπεδα. Σε περισσότερα επίπεδα επιλέγεται κάθετος τομή στο    
•         πρόσθιο χείλος του στερνομαστοειδούς.
•         Με τη βοήθεια φορητού ακτινολογικού μηχανήματος (C-arm) γίνεται    
•         εντοπισμός του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή του σπονδύλου που πρέπει να   
•         αφαιρεθεί. Ακολούθως πραγματοποιείται μικροδισκεκτομή (αφαίρεση του   
•         πάσχοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου) ή σωματεκτομή (δηλ αφαίρεση του 
•         σώματος του σπονδύλου) με τη βοήθεια μικροσκοπίου, έτσι ώστε να 
•         αποφευχθεί οποιαδήποτε ιατρογενής βλάβη του νωτιαίου μυελού ή των  
•         αυχενικών νευρικών ριζών. 
•         Στην περίπτωση όμως αυτή επειδή αφαιρείται σχεδόν ολόκληρος ο 
•         πάσχοντας δίσκος δημιουργούνται συνθήκες δυνητικής αστάθειας στην   
•         αυχενική σπονδυλική στήλη. Για το λόγο αυτό η δισκεκτομή ακολουθείται 
•         από την τοποθέτηση εμφυτεύματος σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα έτσι    
•         ώστε να επιτευχθεί αφ’ ενός η διατήρηση του εύρους των σπονδυλικών   
•         τρημάτων και αφ’ ετέρου να δημιουργηθεί οστική ενοποίηση (fusion) των         
•         δύο γειτονικών σπονδύλων έτσι ώστε να μην υπάρχει κινητικότητα μεταξύ 
•         τους.
•         Σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις η σπονδυλοδεσία μπορεί να   
•         ολοκληρωθεί με την τοποθέτηση μιας λεπτής μεταλλικής πλάκας η οποία  
•         σταθεροποιείται στην πρόσθια επιφάνεια της σπονδυλικής στήλης με βίδες.
•        Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ο τεχνητός δίσκος σε νέα άτομα για   
•        διατήρηση της κίνησης στο επίπεδο που χειρουργείται, καθώς και   
•        αυτοκλειδούμενους κλωβούς. Οι αυτοκλειδούμενοι κλωβοί έχουν το   
•         πλεονέκτημα ότι δεν απαιτούν επιπρόσθετη τοποθέτηση πλάκας και βιδών. 
•         Για την επιτάχυνση της διαδικασίας της οστικής ενοποίησης απαιτείται ο   
•         περιορισμός των κινήσεων του αυχένα με τη βοήθεια ενός μαλακού 
•         κολάρου,  το οποίο αφαιρείται μετά την πάροδο 6-12 εβδομάδες. Με τη 
•         βοήθεια του κολάρου ο ασθενής κινητοποιείται αμέσως μετά την πάροδο 
•         της επίδρασης των αναισθησιολογικών φαρμάκων.
•         Η προσπέλαση αυτή χαρακτηρίζεται από ελάχιστη έως μικρή απώλεια 
•         αίματος διεγχειρητικά, επιτρέπει την γρήγορη και εύχερη κινητοποίηση του    
•         ασθενούς, απαιτεί μικρή παραμονή στο νοσοκομείο
•         Οι επιπλοκές της πρόσθιας προσπέλασης παρατηρούνται σε πολύ μικρό 
•         ποσοστό, εντούτοις θεωρούνται μείζονες εμπλέκοντας πέραν των νευρικών   
•         στοιχείων, μεγάλα αγγεία, αεροφόρους οδούς ή γαστρεντερικό σωλήνα. Οι 
•         κυριότερες είναι :

1. Τρώση φάρυγγα, οισοφάγου, τραχείας
2. Τρώση σπονδυλικής αρτηρίας , έσω καρωτίδας
3. Πάρεση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου(κλάδος πνευμονογαστρικού) οπότε εκδηλώνεται με βήχα, δυσφαγία και βράχος φωνής
4. Διαφυγή ΕΝΥ
5. Σύνδρομο Horner μετά από εκτεταμένη αποκόλληση της κατάφυσης των επιμήκων τραχηλικών μυών , λόγω προσβολής της συμπαθητικής αλυσίδας
6. Τραύμα νωτιαίου μυελού
7. Κυφωτική παραμόρφωση ΑΜΣΣ
8. Διαπύηση τραύματος
9. Αιμάτωμα (υποδόριο, ενδοκαναλικό)
10. Νόσος των γειτονικών διαστημάτων ( σε δεύτερο χρόνο εμφάνιση δισκοκήλης σε υπερκείμενο ή και υποκείμενο διάστημα

•                 Οπίσθια αυχενική σπονδυλοδεσία
•          Οι παθήσεις της ΑΜΣΣ που εντοπίζονται πίσω από το Νωτιαίο Μυελό,      
•          όπως  είναι η πάχυνση του ωχρού συνδέσμου και η αυχενική στένωση,   
•          απαιτούν μερικές φορές εκτεταμένη αυχενική πεταλεκτομή (για   
•          αποσυμπίεση του Νωτιαίου Μυελού),η οποία μπορεί να συνδυαστεί με   
•          οπίσθια αυχενική σπονδυλοδεσία με διαυχενικές βίδες, έτσι ώστε να   
•          αποφευχθεί η μετεγχειρητική αστάθεια της περιοχής ή η εμφάνιση 
•          ιατρογενούς κύφωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

        O ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τοποθετείται μπρούμυτα.          Πραγματοποιείται κάθετη δερματική τομή στη μέση γραμμή του αυχένα και                   αποκολλούνται οι παρασπονδυλικοί μύες του αυχένα και εκτελείται   πεταλεκτομία ή πεταλοτομία στο αντίστοιχο διάστημα ή διαστήματα. Η   επέμβαση αυτή δεν απαιτεί συνήθως χειρουργικό μικροσκόπιο. Η τοποθέτηση των βιδών γίνεται με τη βοήθεια ακτινολογικού μηχανήματος C-arm. Ο ασθενής μετεγχειρητικά χρησιμοποιεί μαλακό κολάρο για 12   εβδομάδες περίπου

 Ο συνδυασμός πρόσθιας και οπίσθιας προσπέλασης επιλέγεται σε              περιπτώσεις στενού σπονδυλικού σωλήνα σε πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα  και σε πολλαπλά επίπεδα

•         Παρά την πληθώρα των πιθανών επιπλοκών μιας  αυχενικής  

•         σπονδυλοδεσίας η συχνότητα και η βαρύτητά τους συνεχώς μειώνονται   

•         λόγω της χρήσης μοντέρνων υποβοηθητικών τεχνικών όπως είναι η 

•         νευροπλοήγηση και η διεγχειρητική  νευροπαρακολούθηση .

ΕΚΒΑΣΗ

Το 90% των ασθενών με αυχενική δισκοκήλη και ριζοπάθεια παρουσιάζει ύφεση των συμπτωμάτων μετά από πάροδο 6 εβδομάδων, ακολουθώντας συντηρητική αγωγή. Το 10% θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για βελτίωση της νευρολογικής εικόνας, ύφεση των συμπτωμάτων και σοβαρό περιορισμό των πιθανοτήτων για μυελοπάθεια στο μέλλον. Με τις τεχνικές που προαναφέρθηκαν έχει διαπιστωθεί ότι 9 στους 10 ασθενείς ανακουφίζονται από το άλγος στα άνω άκρα άμεσα, 8 στους 10 απαλλάσσονται από την αυχεναλγία, ενώ η μυϊκή αδυναμία και οι αιμωδίες μπορεί να επιμείνουν για εβδομάδες ή μήνες, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής ενός μικρού ποσοστού ασθενών.